Endovaskulär hantering av eldfasta Endoleaks av typ i

endovaskulär reparation av bröstkorg (TEVAR) eller abdominal aortaaneurysmer (EVAR) har visat sig vara ett säkert, populärt och effektivt behandlingsalternativ för hantering av aortaaneurysmer. En stor pågående utmaning för den nästan universella användningen av endografter har dock varit att skapa en endograft som säkerställer samma tillförlitliga aneurysmförsegling som ges genom öppen kirurgisk resektion och suturering av ett protestransplantat direkt till aortaväggen.

förebyggande av läckage vid dessa tätningsställen, även känd som typ i endoleaks (EL1), försvåras om det finns anatomiska egenskaper som korta halsar, svår nackvinkel eller slingrighet, stor nackdiameter eller tromb vid landningszonplatsen. Närvaron av en enda av dessa, eller oftare en kombination av dessa faktorer, lämnar aneurysmsäcken öppen för arteriellt flöde och tryck (och därmed fortfarande med ökad risk för brott), med 74% av post-EVAR-brott som tillskrivs EL1.1 hantering av EL1 är därför av kritisk oro och bör omedelbart behandlas när diagnosen har diagnostiserats.

klassificering av typ i ENDOLEAKS

Endoleaks har rapporterats förekomma hos 10% till 30% av patienterna när som helst under postprocedure uppföljning2,3; emellertid är majoriteten av endoleaks av typ II (EL2) sorten och är av osäker klinisk betydelse i frånvaro av aneurysm säckförstoring. EL1 är mindre frekventa, med en total förekomst som anses vara mellan 5% och 15%, beroende på serie, generering av enhet och operatörsupplevelse; intraoperativ EL1 rapporteras med en hastighet av 3% till 7%.4,5 dessutom är EL1 en vanlig orsak till omvandling till öppen reparation efter EVAR och var ansvarig för 39% av omvandlingarna i en serie.6

EL1 kan förekomma på ett av tre sätt: (1) EL1A härstammar från den proximala tätningszonen; (2) EL1B härstammar från den distala tätningszonen och är oftare associerade med Tevar av thoracoabdominal aneurysmer med korta distala landningszoner till celiacartären; och (3) den sällsynta EL1C, som förekommer på platsen för en iliac-ockluderare om ett aorto-uni-iliac stenttransplantat har distribuerats. EL1A är den vanligaste formen och är förknippade med högriskfunktioner som proximal nackvinkling på > 45 till 60 kg och koniska eller mycket korta aortahalsar. I EL1B verkar aortahalsdiameter och distal fästplatsdiameter inte spela så stor roll.7,8

klassiskt försöks hantering av EL1 vid implantationstidpunkten efter identifiering av endoleak på intraprocedural angiografi. Enligt riktlinjerna för klinisk praxis från Society for Vascular Surgery och European Society for Vascular Surgery bör alla EL1 behandlas för att förhindra bristning.9,10 användning av ballongangioplastik eller stentgraftförlängning med en aortaförlängare kan övervägas; med korta halsar och oro över täckning av njur-(EVAR) eller supra-aorta (TEVAR) – kärl kan dock alternativen vara begränsade och ytterligare endovaskulära tekniker kan krävas när EL1 har bekräftats.

BARMETALLSTENTNING för att öka VÄGGAPPOSITIONEN

EL1 kan utvecklas när det finns suboptimal väggapposition av stenttransplantatet vid tätningszonen. De flesta löses genom enkel ballongangioplastik av enheten. Vid EL1 eldfast mot ballongutvidgning är en gemensam mekanism för upplösning att öka centrifugalkraften hos transplantatet på aortaväggen genom att använda en ballongutvidgningsbar stent för att överlappa tätningszonen. Den höga radiella kraften hos anordningar, såsom Palmaz-stentar (Cordis Corporation, Bridgewater, NJ), möjliggör gjutning av stentgraftet till den intima ytan av aortan samtidigt som risken för sidogrenkompromiss som är förknippad med användningen av aortaförlängare reduceras.

flera grupper har publicerat god teknisk framgång och uppföljning med denna teknik,11,12 med analys av en stor kohort av 162 Palmaz-stenter i 1 470 Evar-procedurer som visar att Palmaz-stentutplacering i sig inte är en oberoende prediktor för antingen ökad 30-dagars dödlighet eller sämre långsiktig överlevnad, även om den är förknippad med en ökad förekomst av EL1 och reintervention.13 Även om felaktig användning av storkalibriga, handmonterade stentar (t.ex. Palmaz-stentar) inte är ovanligt, har 14 flera tekniker utvecklats för att förbättra landningszonens noggrannhet,såsom att utvidga de proximala och distala ändarna av monteringsballongen före placering av en kort stent i manteln eller delvis utplacering av en lång stent medan den distala aspekten begränsas i en lång leveransmantel.15

endovaskulär embolisering av ENDOLEAKKANALEN

Ballongutvidgningsbara barmetallstentar och proximala stentgraftförlängningar kan ibland misslyckas eller inte vara lämpliga för att hantera alla EL1, särskilt när vinkling av nacken är svår eller om nacken har tillräckligt stor diameter för att placering av en Palmaz-stent inte är möjlig. I dessa situationer kan embolisering av antingen säcken eller matningsendoleakkanalen vara fördelaktig vid minskande arteriell trycksättning av säcken.

endovaskulär åtkomst till sac med EL1A uppnås vanligtvis med en kombination av en omvänd kurvkateter, såsom en kobra eller Sidewinder (Cordis Corporation) hakad över stentgraftets proximala kant, med en mikrokateter som sedan avanceras genom kanalen distalt in i sac (Figur 1). För EL1B-åtkomst är vanligtvis en vinklad kateter, såsom en KMP-kateter (Cook Medical, Bloomington, IN), kilad mellan väggen i aorta-eller iliac-kärlet och stenttransplantatet, med efterföljande retrograd passage av en mikrokateter in i säcken (Figur 2). Ett alternativt och enklare tillvägagångssätt är anordningsförlängning i den yttre iliacartären efter embolisering av den ipsilaterala hypogastriska artären. Statusen för den kontralaterala hypogastriska artären och bevarande av bäckenflödet bör övervägas i det senare tillvägagångssättet.

när åtkomst till säcken har uppnåtts måste ett beslut fattas om vilket emboliskt medel som ska användas. Spoleembolisering är den vanligaste metoden, troligen på grund av utbredd anläggning med tekniken, och användningen av spolar i denna inställning har beskrivits med utmärkt teknisk framgång i nästan 20 år.16-18 emellertid har flytande emboliker den potentiella extra bonusen av antingen mer distal embolisering än vad som kan med spolar eller en vidhäftande effekt, som ses med lim. Därför har interventionister använt flytande embolics (t.ex. Onyx, Covidien, Mansfield, MA), 19 fibrin glue20 eller n-butyl-2-cyanoakrylat i både EVAR21 och TEVAR,22 med god teknisk framgång och låg komplikationsgrad.

direkt SAC-punktering med embolisering av kanalen

direkt sac-punktering gör det möjligt för operatören att kringgå behovet av endovaskulär selektiv kanylering av endoleak-källan och har en väl publicerad och spridd roll i hanteringen av EL2 i antingen bröstkorg eller abdominal aorta.23-25 en intressant egenskap hos dessa data är att sacography efter direkt punktering för en förmodad EL2 ofta identifierar EL1, som förekommer i tre av 21 fall i en stor ny serie.23 två av dessa tre patienter behandlades framgångsrikt med en trombininjektion, och den tredje krävde manschettförlängning. Effekten av denna teknik föddes av Mehta et al, som rapporterade en framgångsgrad på 70% med translumbar spoleembolisering av EL1.1 Vi föredrar användningen av flytande emboliska medel framför trombin av två huvudskäl. För det första är potentialen för rekanalisering av kanalen mindre sannolikt på grund av den permanenta naturen hos flytande embolics. För det andra minskar bättre visualisering av flytande medel risken för nontarget embolisering.

endovaskulär fixering av ENDOGRAFT till aortaväggen

adekvat fixering av endograft till aortaväggen bestäms vanligtvis av den radiella styrkan hos en lämpligt överdimensionerad stent; men när detta inte är tillräckligt kan stenttransplantatet mekaniskt ”häftas” eller ”förankras” till landningszonen. Det finns flera enheter för närvarande på eller kommer till marknaden, ledd av Heli-FX EndoAnchor system (Aptus Endosystems, Inc., Sunnyvale, CA), som fick US Food and Drug Administration clearance i November 2011.

enheten består av två kompletterande enheter: en 16-F yttre diameter avböjbar styrmantel (Heli-FX Guide) och en elektromekanisk leveransanordning (Heli-FX Applier) som implanterar Endoanchorn (Figur 3). EndoAnchor själv är ett spiralformigt” skruvliknande ” implantat med en atraumatisk konisk spets och är gjord av en metalllegering. Det är 4.5 mm i längd, 3 mm i diameter och tillverkad av en rund tråd som mäter 0,5 mm i diameter. Minst fyra Endoanchorer rekommenderas för aortahalsar upp till 29 mm i diameter, och minst sex Endoanchorer behövs för större halsar. Den har en avsmalnande nålpunkt som möjliggör penetration genom diffust förkalkad vaskulär vävnad men förhindrar överpenetration genom adventitia i aortaväggen medan den fortfarande kan motstå en kraft på 20 N (i en silastisk modell).26

användningen av EndoAnchors har studerats med en rad olika endografter, inklusive Zenith (Cook Medical), Endurant (Medtronic, Inc., Santa Rosa, CA), Excluder (Gore & medarbetare, Flagstaff, AZ), talang (Medtronic, Inc.) och AneuRx (Medtronic, Inc.).27,28 Heli-FX Thoracic EndoAnchor system är indicerat för användning hos patienter med typ 1 endoleak eller migration, samt hantering av ”fågelbeaking” av stenttransplantat i bågen. Hittills har det inte rapporterats några fall av endoleakbildning av typ III på grund av transplantattårar vid ankarplatsen.

slutsats

endovaskulära tekniker för hantering av EL1 har utvecklats så att aortainterventionisten har ett armamentarium av verktyg som kan skräddarsys för varje enskilt fall. Dessa inkluderar tillsats av ballongmonterade stentar eller EndoAnchors för att förbättra fixering eller embolisering av antingen sac eller endoleak-kanalen för att minska inflödet. Dessa tekniker, såväl som utvecklande mekanismer för att utvidga landningszonen för att förhindra EL1 i första hand (t.ex. fenestrerade transplantat eller snorklar/ skorstenar) bör bidra till att minska brotthastigheterna och förbättra resultaten.

John Moriarty, MD, är en vaskulär och interventionell radiolog vid UCLA Medical Center och biträdande klinisk Professor vid David Geffen School of Medicine vid UCLA i Los Angeles, Kalifornien. Han har avslöjat att han inte har några ekonomiska intressen relaterade till denna artikel. Dr. Moriarty kan nås på [email protected]

Mahmood K. Razavi, MD, FSIR, FSVM, är direktör, institutionen för kliniska prövningar, St.Joseph Heart & Vascular Center i Orange, Kalifornien. Under de senaste 12 månader, Dr. Razavi har varit rådgivare till Abbott Vascular, Covidien, Boston Scientific, Bard, TriVascular och Veniti och fått bidragsfinansiering från Gore & Associates.

  1. Mehta M, Paty PS, Roddy SP, et al. Behandlingsalternativ för försenad AAA-bristning efter endovaskulär reparation. J Vasc Surg. 2011; 53: 14-20.
  2. Aziz A, Menias CO, Sanchez LA, et al. Resultat av perkutan endovaskulär ingrepp för typ II endoleak med aneurysmutvidgning. J Vasc Surg. 2012; 55: 1263-1267.
  3. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. SVS praxis riktlinjer för vård av patienter med en abdominal aortaaneurysm: sammanfattning. J Vasc Surg. 2009; 50: 880-896.
  4. Veith FJ, Baum RA, Ohki T, et al. Endoleaks och endotensions natur och betydelse: sammanfattning av åsikter som uttrycks vid en internationell konferens. J Vasc Surg. 2002; 35: 1029-1035.
  5. Rajani RR, Arthurs ZM, Srivastava SD, et al. Reparera omedelbara proximala endoleaks under reparation av bukaortaaneurysm. J Vasc Surg. 2011; 53: 1174-1177.
  6. Kelso RL, Lyden SP, Butler B, et al. Sen omvandling av aortastenttransplantat. J Vasc Surg. 2009;49:589-595.
  7. Boult M, Babidge W, Maddern G, et al. Prediktorer för framgång efter endovaskulär aneurysmreparation: resultat på medellång sikt. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006; 31: 123-129.
  8. Makaroun M, Zajko A, Sugimoto H, et al. Öde av endoleaks efter endoluminal reparation av abdominal aorta aneurysmer med EVT-enheten. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999; 18: 185-190.
  9. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. Vård av patienter med en abdominal aortaaneurysm: Society for Vascular Surgery practice riktlinjer. J Vasc Surg. 2009; 50: S2-49.
  10. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, et al. Hantering av bukaortaaneurysmer klinisk praxis riktlinjer för European society for vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011; 41 (suppl 1): S1-S58.
  11. Arthurs ZM, Lyden SP, Rajani RR, et al. Långsiktiga resultat av Palmaz stentplacering för intraoperativ typ Ia endoleak under endovaskulär aneurysmreparation. Ann Vasc Surg. 2011; 25: 120-126.
  12. Morrissey NJ, Faries PL, Teodorescu V, et al. Transrenala nakna stenter vid endovaskulär behandling av abdominala aortaaneurysmer. J Invas Cardiol. 2002;14:36-40.
  13. Byrne J, Mehta M, Dominguez I, et al. Förutsäger Palmaz XL – stentutplacering för typ 1 endoleak under elektiv eller akut endovaskulär aneurysmreparation dåligt resultat? En multivariat analys av 1 470 patienter. Ann Vasc Surg. 2013; 27: 401-411.
  14. Slonim SM, dake MD, Razavi MK, et al. Hantering av felplacerade eller migrerade endovaskulära stentar. J Vasc Interv Radiol. 1999;10:851-859.
  15. Kim JK, Noll Re Jr, Tonnessen BH, Sternbergh WC 3: e. En teknik för ökad noggrannhet vid placeringen av den” jätte ” Palmaz-stenten för behandling av typ IA endoleak efter endovaskulär abdominal aneurysmreparation. J Vasc Surg. 2008; 48: 755-757.
  16. Golzarian J, Struyven J, Abada HT, et al. Endovaskulära aortastent-transplantat: transkateter embolisering av ihållande perigraftläckor. Radiologi. 1997;202:731-734.
  17. Sheehan MK, Barbato J, Compton CN, et al. Effektivitet av lindning vid behandling av endoleaks efter endovaskulär reparation. J Vasc Surg. 2004; 40: 430-434.
  18. Arici V, Quaretti P, Bozzani A, et al. Hals-riktad, fristående lindning för framgångsrik behandling av typ 1a endoleak efter endovaskulär reparation. Vasc Endovasc Surg. 2014; 48: 61-64.
  19. Henrikson O, Roos H, Falkenberg M. etylenvinylalkohol sampolymer (Onyx) för att täta typ 1 endoleak. En ny teknik. Vaskulär. 2011;19:77-81.
  20. Lu Q, Feng J, Yang Y, et al. Behandling av typ i endoleak efter endovaskulär reparation av infrarenal abdominal aortaaneurysm: framgång med fibrinlim sac embolisering. J Endovasc Ther. 2010;17:687-693.
  21. Maldonado TS, Rosen RJ, Rockman CB, et al. Initial framgångsrik hantering av typ i endoleak efter endovaskulär aortaaneurysmreparation med n-butylcyanoakrylatlim. J Vasc Surg. 2003;38:664-670
  22. han är en av de mest kända. Embolisering av perigraftläckor efter endovaskulär stentgraftbehandling av distal båganastomotisk pseudoaneurysm med spole och n-butyl 2-cyanoakrylat. J Vasc Interv Radiol. 1998;9:61-64
  23. Uthoff H, Katzen BT, Gandhi R, et al. Direkt perkutan säckinjektion för postoperativ endoleakbehandling efter reparation av endovaskulär aortaaneurysm. J Vasc Surg. 2012; 56:965-972
  24. Stavropoulos SW, Park J, Fairman R, snickare J. jämförelse av endoleakembolisering av typ 2: translumbärembolisering kontra modifierad transarteriell embolisering. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1299-1302
  25. Stavropoulos SW, Tucker J, Snickare JP. Thoracic endoleak Embolisering med användning av en direkt perkutan punktering av endoleak genom lungparenkym. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1248-1251
  26. Deaton DH, Mehta M, Kasirajan K, et al. Fas i-multicenterstudien (STAPLE-1) i Aptus endovaskulära reparationssystem: resultat vid 6 månader och 1 år. J Vasc Surg. 2009; 49:851-857; diskussion 857-858
  27. Melas N, Perdikides T, Saratzis A, et al. Spiralformiga Endostaplar förbättrar endograftfixering i en experimentell modell med användning av mänskliga kadaveriska aortor. J Vasc Surg. 2012;55:1726-1733
  28. de Vries JP, Schrijver AM, Van den Heuvel DA, Vos JA. Användning av endostaplar för att säkra migrerade endografter och proximala manschetter efter misslyckad reparation av endovaskulär abdominal aortaaneurysm. J Vasc Surg. 2011; 54: 1792-1794.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.