Managementul Endovascular al Endoleaks refractare de tip I

repararea endovasculară a anevrismelor toracice (TEVAR) sau aortice abdominale (EVAR) s-a dovedit a fi o opțiune de tratament sigură, populară și eficientă pentru gestionarea anevrismelor aortice. Cu toate acestea, o provocare majoră în curs de desfășurare pentru utilizarea aproape universală a endogrefelor a fost crearea unei endogrefe care să asigure aceeași etanșare fiabilă a anevrismului oferită de rezecția chirurgicală deschisă și suturarea unei grefe protetice direct pe peretele aortic.

prevenirea scurgerilor la aceste locuri de etanșare, cunoscute și sub numele de endoleaks de tip I (EL1), este dificilă dacă există caracteristici anatomice, cum ar fi gâturile scurte, angularea severă a gâtului sau tortuozitatea, diametrul mare al gâtului sau trombul la locul zonei de aterizare. Prezența unuia dintre aceștia, sau mai frecvent o combinație a acestor factori, lasă sacul anevrism deschis fluxului arterial și presiunii (și, prin urmare, încă la un risc crescut de ruptură), cu 74% din rupturile post-EVAR atribuite EL1.1 Gestionarea EL1 este, prin urmare, o preocupare critică și ar trebui abordată imediat după diagnosticare.

clasificarea ENDOLEAKS de tip I

Endoleaks a fost raportată să apară la 10% până la 30% dintre pacienți în orice moment în timpul urmăririi postprocedurei2,3; cu toate acestea, majoritatea endoleaks sunt de tipul II (EL2) și au o semnificație clinică incertă în absența măririi sacului anevrism. EL1 sunt mai puțin frecvente, cu o incidență globală considerată a fi între 5% și 15%, în funcție de serie, generarea dispozitivului și experiența operatorului; EL1 intraoperator sunt raportate la o rată de 3% până la 7%.4,5 în plus, EL1 sunt o cauză comună de conversie pentru a deschide reparații post-EVAR și au fost responsabile pentru 39% Din conversii într-o singură serie.6

EL1 poate apărea într-unul din cele trei moduri: (1) EL1A provine din zona proximală a sigiliului; (2) EL1B provine din zona distală a sigiliului și sunt mai frecvent asociate cu Tevar de anevrisme toracoabdominale cu zone scurte de aterizare distală până la artera celiacă; și (3) el1c rar, care apare la locul unui ocluzor iliac dacă a fost desfășurată o grefă de stent aorto-uni-iliac. EL1A sunt cele mai frecvente forme și sunt asociate cu caracteristici cu risc ridicat, cum ar fi angularea proximală a gâtului de > 45% până la 60% și gâtul aortic conic sau foarte scurt. În EL1B, diametrul gâtului aortic și diametrul locului de atașare distal nu par să joace un rol atât de mare.7,8

în mod clasic, se încearcă gestionarea EL1 în momentul implantării după identificarea endoleak-ului pe angiografia intraprocedurală. Conform ghidurilor de practică clinică ale societății de chirurgie vasculară și ale Societății Europene de Chirurgie Vasculară, toate EL1 trebuie tratate pentru a preveni ruperea.9,10 poate fi luată în considerare utilizarea angioplastiei cu balon sau a extensiei grefei de stent cu un extender aortic; cu toate acestea, cu gât scurt și îngrijorare cu privire la acoperirea vaselor renale (EVAR) sau supra-aortice (TEVAR), opțiunile pot fi limitate și pot fi necesare tehnici endovasculare suplimentare odată ce EL1 a fost confirmat.

stentarea metalică goală pentru a crește apoziția peretelui

EL1 se poate dezvolta atunci când există o apoziție de perete suboptimă a grefei stentului în zona de etanșare. Cele mai multe sunt rezolvate prin angioplastie simplă cu balon a dispozitivului. În cazul EL1 refractar la dilatarea balonului, un mecanism comun de rezoluție este creșterea forței centrifuge a grefei pe peretele aortic prin implementarea unui stent expandabil cu balon pentru a suprapune zona de etanșare. Forța radială ridicată a dispozitivelor, cum ar fi stenturile Palmaz (Cordis Corporation, Bridgewater, NJ), permite modelarea grefei stentului pe suprafața intimă a aortei, reducând în același timp riscul compromisului ramurilor laterale care este asociat cu utilizarea extensorilor aortici.

mai multe grupuri au publicat succes tehnic bun și urmărire cu această tehnică,11,12 cu analiza unei cohorte mari de 162 de stenturi Palmaz în 1.470 de proceduri EVAR care demonstrează că implementarea Palmaz stent în sine nu este un predictor independent al mortalității crescute la 30 de zile sau al supraviețuirii mai sărace pe termen lung, deși este asociată cu o incidență crescută a EL1 și reintervenției.13 deși malappunerea stenturilor de calibru mare, montate manual (de exemplu,stenturile Palmaz) nu este neobișnuită, 14 au evoluat mai multe tehnici pentru a îmbunătăți precizia zonei de aterizare, cum ar fi pre-extinderea capetelor proximale și distale ale balonului de montare înainte de plasarea unui stent scurt în teacă sau desfășurarea parțială a unui stent lung în timp ce constrânge aspectul distal într-o teacă lungă de livrare.15

embolizarea endovasculară a tractului ENDOLEAK

stenturile metalice goale expandabile cu balon și extensiile proximale ale grefei de stent pot uneori să eșueze sau să nu fie adecvate pentru a gestiona toate EL1, în special atunci când angularea gâtului este severă sau dacă gâtul are un diametru suficient de mare încât plasarea unui stent Palmaz nu este fezabilă. În aceste situații, embolizarea sacului sau a tractului endoleak de hrănire poate fi benefică în scăderea presurizării arteriale a sacului.

accesul Endovascular în sac cu EL1A se realizează de obicei cu o combinație a unui cateter cu curbă inversă, cum ar fi un Cobra sau Sidewinder (Cordis Corporation) agățat peste marginea proximală a grefei de stent, cu un microcateter apoi avansat prin tract distal în sac (Figura 1). Pentru accesul EL1B, de obicei, un cateter unghiular, cum ar fi un cateter KMP (Cook Medical, Bloomington, IN), este prins între peretele aortei sau vasului iliac și grefa de stent, cu trecerea retrogradă ulterioară a unui microcateter în sac (Figura 2). O abordare alternativă și mai simplă este extinderea dispozitivului în artera iliacă externă după embolizarea arterei hipogastrice ipsilaterale. Starea arterei hipogastrice contralaterale și conservarea fluxului pelvian ar trebui luate în considerare în ultima abordare.

odată ce accesul în sac a fost realizat, trebuie luată o decizie cu privire la agentul embolic care trebuie utilizat. Embolizarea bobinei este metoda cea mai frecvent utilizată, cel mai probabil datorită facilității răspândite cu tehnologia, iar utilizarea bobinelor în acest cadru a fost descrisă cu un succes tehnic excelent de aproape 20 de ani.16-18 cu toate acestea, embolicii lichizi au potențialul bonus suplimentar de embolizare mai distală decât este capabilă cu bobine sau un efect adeziv, așa cum se vede cu adezivul. Prin urmare, intervenționiștii au folosit embolici lichizi (de exemplu, Onix, Covidien, Mansfield,MA), 19 adeziv de fibrină20 sau n-butil-2-cianoacrilat atât în EVAR21, cât și în TEVAR, 22 cu succes tehnic bun și o rată scăzută de complicații.

puncția directă a sacului cu embolizarea tractului

puncția directă a sacului permite operatorului să ocolească necesitatea canulării selective endovasculare a sursei endoleak și are un rol bine publicat și diseminat în gestionarea EL2 în aorta toracică sau abdominală.23-25 o caracteristică interesantă a acestor date este că sacografia în urma puncției directe pentru un EL2 presupus identifică frecvent EL1, care apare în trei din 21 de cazuri într-o serie recentă mare.23 doi dintre acești trei pacienți au fost tratați cu succes cu o injecție de trombină, iar al treilea a necesitat extinderea manșetei. Eficacitatea acestei tehnici a fost născută de Mehta și colab., care au raportat o rată de succes de 70% cu embolizarea bobinei translumbar a EL1.1 preferăm utilizarea agenților embolici lichizi în locul trombinei din două motive principale. În primul rând, potențialul de recanalizare a tractului este mai puțin probabil datorită naturii permanente a embolicilor lichizi. În al doilea rând, o mai bună vizualizare a agenților lichizi reduce riscul de embolizare non-țintă.

fixarea endovasculară a ENDOGREFEI pe peretele AORTIC

fixarea adecvată a endogrefei pe peretele aortic este de obicei determinată de rezistența radială a unui stent supradimensionat corespunzător; cu toate acestea, atunci când acest lucru este insuficient, grefa stentului poate fi „capsată” mecanic sau „ancorată” în zona de aterizare. Există mai multe dispozitive în prezent pe piață sau care vin pe piață, conduse de sistemul Heli-FX EndoAnchor (Aptus Endosystems, Inc., Sunnyvale, CA), care a primit aprobarea US Food and Drug Administration în noiembrie 2011.

dispozitivul este format din două dispozitive complementare: o teacă de ghidare deflectabilă cu diametrul exterior 16-F (ghidaj Heli-FX) și un dispozitiv de livrare electromecanic (Aplicator Heli-FX) care implantează Endoanchorul (Figura 3). Endoanchorul în sine este un implant elicoidal „asemănător șurubului” cu vârf conic atraumatic și este realizat dintr-un aliaj metalic. Este 4.5 mm lungime, 3 mm diametru și realizat dintr-un fir rotund care măsoară 0,5 mm în diametru. Un minim de patru Endoanhori sunt recomandați pentru gâturile aortice cu diametrul de până la 29 mm și cel puțin șase Endoanhori sunt necesari pentru gâturile mai mari. Are un punct conic care permite penetrarea prin țesutul vascular calcificat difuz, dar previne suprapenetrarea prin adventitia peretelui aortic, în timp ce este încă capabil să reziste la o forță de 20 N (într-un model silastic).26

utilizarea Endoanhorilor a fost studiată cu o serie de endogrefe diferite, inclusiv Zenith (Cook Medical), Endurant (Medtronic, Inc., Santa Rosa, CA), Excluder (Gore & Associates, Flagstaff, AZ), Talent (Medtronic, Inc.), și AneuRx (Medtronic, Inc.).27,28 sistemul Heli-FX toracic Endoanchor este indicat pentru utilizare la pacienții cu endoleak de tip 1 sau migrare, precum și gestionarea „ciocului de păsări” al grefelor de stent în arc. Până în prezent, nu au fost raportate cazuri de formare de endoleak de tip III din cauza lacrimilor de grefă la locul de ancorare.

concluzie

tehnicile endovasculare pentru gestionarea EL1 au evoluat astfel încât intervenționistul aortic să aibă un armamentariu de instrumente, care pot fi adaptate fiecărui caz în parte. Acestea includ adăugarea de stenturi montate pe balon sau Endoanhors pentru a îmbunătăți fixarea sau embolizarea fie a sacului, fie a tractului endoleak pentru a reduce fluxul. Aceste tehnici, precum și mecanismele evolutive de extindere a zonei de aterizare pentru a ajuta la prevenirea EL1 în primul rând (de exemplu, grefe fenestrate sau snorkeluri/ coșuri de fum) ar trebui să contribuie la scăderea ratelor de ruptură și la îmbunătățirea rezultatelor.

John Moriarty, MD, este radiolog vascular și intervențional la Centrul Medical UCLA și profesor asistent clinic la școala de Medicină David Geffen de la UCLA din Los Angeles, California. El a dezvăluit că nu are interese financiare legate de acest articol. Dr. Moriarty poate fi contactat la [email protected]

Mahmood K. Razavi, MD, FSIR, FSVM, este Director, Departamentul de studii clinice, St. Joseph Heart & centrul Vascular din Orange, California. În ultimele 12 luni, Dr. Razavi a fost consilier al Abbott Vascular, Covidien, Boston Scientific, Bard, TriVascular și Veniti și a primit finanțare subvenționată de la Gore & Associates.

  1. Mehta M, Paty PS, Roddy SP, și colab. Opțiuni de tratament pentru ruptura AAA întârziată după repararea endovasculară. J Vasc Surg. 2011; 53: 14-20.
  2. Aziz A, Menias CO, Sanchez LA și colab. Rezultatele intervenției endovasculare percutanate pentru endoleak de tip II cu expansiune anevrism. J Vasc Surg. 2012; 55: 1263-1267.
  3. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL și colab. SVS ghiduri de practică pentru îngrijirea pacienților cu anevrism aortic abdominal: rezumat executiv. J Vasc Surg. 2009; 50: 880-896.
  4. Veith FJ, Baum RA, Ohki T, și colab. Natura și semnificația endoleaks și endotension: rezumatul opiniilor exprimate la o conferință internațională. J Vasc Surg. 2002; 35:1029-1035.
  5. Rajani RR, Arthurs ZM, Srivastava SD și colab. Repararea endoleaks proximale imediate în timpul reparației anevrism aortic abdominal. J Vasc Surg. 2011; 53: 1174-1177.
  6. Kelso RL, lyden SP, Butler B, și colab. Conversia târzie a grefelor de stent aortic. J Vasc Surg. 2009;49:589-595.
  7. Boult M, Babidge W, Maddern G, și colab. Predictori ai succesului după repararea anevrismului endovascular: rezultate pe termen mediu. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006; 31:123-129.
  8. Makaroun M, Zajko A, Sugimoto H, și colab. Soarta endoleaks după repararea endoluminală a anevrismelor aortice abdominale cu dispozitivul EVT. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999; 18: 185-190.
  9. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL și colab. Îngrijirea pacienților cu anevrism aortic abdominal: ghidurile de practică ale Societății pentru Chirurgie Vasculară. J Vasc Surg. 2009; 50: S2-49.
  10. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, și colab. Managementul anevrismelor aortice abdominale ghiduri de practică clinică ale Societății Europene de chirurgie vasculară. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011; 41(suppl 1):S1-S58.
  11. Arthurs ZM, lyden SP, Rajani RR și colab. Rezultatele pe termen lung ale plasării stentului Palmaz pentru endoleak intraoperator de tip Ia în timpul reparației anevrismului endovascular. Ann Vasc Surg. 2011; 25: 120-126.
  12. Morrissey NJ, Faries PL, Teodorescu V, și colab. Stenturi goale transrenale în tratamentul endovascular al anevrismelor aortice abdominale. J Invas Cardiol. 2002;14:36-40.
  13. Byrne J, Mehta M, Dominguez I și colab. Implementarea stentului Palmaz XL pentru endoleak de tip 1 în timpul reparației anevrismului endovascular electiv sau de urgență prezice un rezultat slab? O analiză multivariată a 1.470 de pacienți. Ann Vasc Surg. 2013; 27:401-411.
  14. Slonim SM, Dake MD, Razavi MK și colab. Managementul stenturilor endovasculare deplasate sau migrate. J Vasc Interv Radiol. 1999;10:851-859.
  15. Kim JK, Noll re Jr, Tonnessen BH, STERNBERGH WC 3rd. O tehnică pentru o precizie sporită în plasarea stentului Palmaz „gigant” pentru tratamentul ENDOLEAK-ului de tip IA după repararea anevrismului abdominal endovascular. J Vasc Surg. 2008; 48:755-757.
  16. Golzarian J, Struyven J, Abada HT și colab. Stent aortic endovascular-grefe: embolizarea transcateter a scurgerilor persistente perigraf. Radiologie. 1997;202:731-734.
  17. Sheehan MK, Barbato J, Compton CN și colab. Eficacitatea înfășurării în tratamentul endoleaks după repararea endovasculară. J Vasc Surg. 2004; 40:430-434.
  18. Arici V, Quaretti P, Bozzani A și colab. Înfășurare autonomă, orientată spre gât, pentru tratamentul cu succes al endoleak-ului de tip 1A după repararea endovasculară. Vasc Endovasc Surg. 2014; 48: 61-64.
  19. Henrikson O, Roos H, Falkenberg M. copolimer de alcool etilen vinil (onix) pentru a sigila endoleak de tip 1. O nouă tehnică. Vascular. 2011;19:77-81.
  20. Lu Q, Feng J, Yang Y, și colab. Tratamentul endoleak de tip I după repararea endovasculară a anevrismului aortic abdominal infrarenal: succesul embolizării sacului de adeziv fibrină. J Endovasc Acolo. 2010;17:687-693.
  21. Maldonado TS, Rosen RJ, Rockman CB și colab. Managementul inițial cu succes al endoleak de tip I după repararea anevrismului aortic endovascular cu adeziv cianoacrilat de n-butil. J Vasc Surg. 2003;38:664-670
  22. Yamaguchi T, Maeda M, Abe H și colab. Embolizarea scurgerilor perigraf după tratamentul endovascular cu stent-grefă a pseudoaneurismului anastomotic arc distal cu bobină și 2-cianoacrilat de n-butil. J Vasc Interv Radiol. 1998;9:61-64
  23. Uthoff H, Katzen BT, Gandhi R, și colab. Injecție directă de sac percutanat pentru tratamentul postoperator endoleak după repararea anevrismului aortic endovascular. J Vasc Surg. 2012; 56:965-972
  24. Stavropoulos SW, Park J, Fairman R, Carpenter J. Compararea embolizării endoleak de tip 2: embolizarea translumbară versus embolizarea transarterială modificată. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1299-1302
  25. Stavropoulos SW, Tucker J, Carpenter JP. Embolizarea endoleak toracică utilizând o puncție percutanată directă a endoleak prin parenchimul pulmonar. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1248-1251
  26. Deaton DH, Mehta M, Kasirajan K, și colab. Studiul multicentric de fază I (capse-1) al sistemului de reparare endovasculară Aptus: rezultate la 6 luni și 1 an. J Vasc Surg. 2009; 49: 851-857; discuție 857-858
  27. Melas n, Perdikides T, Saratzis A, și colab. Endostaplele elicoidale îmbunătățesc fixarea endogrefei într-un model experimental folosind aorta cadaverică umană. J Vasc Surg. 2012;55:1726-1733
  28. de Vries JP, Schrijver AM, Van den Heuvel DA, Vos JA. Utilizarea endostaples pentru a asigura endogrefe migrate și manșete proximale după repararea eșuată a anevrismului aortic abdominal endovascular. J Vasc Surg. 2011; 54: 1792-1794.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.