Creșterea anevrismului arterei renale drepte

prezentarea cazului

o femeie de 49 de ani cu un anevrism renal drept cunoscut de 2,1 cm care este acum în creștere (a fost de 1,5 cm acum 1 an) prezintă dureri de flanc drept timp de 4 luni care vine și pleacă și nu are legătură cu activitatea. Ea nu raportează nici o durere pe partea stângă. Are un istoric familial de anevrisme ale arterei viscerale rupte la mama, bunica și vărul ei. Mai multe rude au avut anevrisme cerebrale, dar ea a fost evaluată și rezultatele au fost normale. A renunțat la fumat acum 11 ani.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

deși observația este o recomandare comună pentru un anevrism de această dimensiune, se ia decizia de a continua tratamentul endovascular din cauza durerii flancului pacientului și a istoricului familial puternic de anevrisme ale arterei viscerale rupte.

se efectuează CTA (Figura 1), iar reformatarea CTA multiplanară arată artera renală principală, ramificarea timpurie a polului inferior și anevrismul arterei renale saculare (Figura 2). Se efectuează angiografia selectivă de scădere digitală a arterei renale drepte (Figura 3).

care sunt criteriile de mărime pentru tratarea anevrismelor arterei viscerale (de exemplu, arcade renale, mezenterice, celiace, splenice, pancreaticoduodenale)?

Dr. Kohi: Criteriile mele pentru tratarea pacienților cu anevrisme ale arterei viscerale includ dimensiunea anevrismului (> 2 cm), simptomele atribuite anevrismului (de exemplu, durerea) și constatările care cresc șansa de Ruptură, cum ar fi creșterea rapidă a intervalului sau sexul feminin (în special femeile în vârstă fertilă sau femeile însărcinate la care anevrismul poate crește rapid și potențial ruptură). Trebuie remarcat faptul că pseudoaneurismele arterei viscerale necesită tratament indiferent de mărime sau simptome datorită riscului crescut de ruptură și sângerare iminentă.

Dr. Rahul Patel: Criteriile de mărime pentru tratamentul anevrismelor viscerale provin într-adevăr din tratamentul anevrismelor splenice. Câteva studii bune au arătat că un anevrism al arterei splenice asimptomatice ar trebui tratat de obicei dacă are o dimensiune > 2 cm. Desigur, aceasta exclude femeile aflate la vârsta fertilă și, în practica noastră, pacienții cu splenomegalie și/sau hipertensiune portală; la acești pacienți, pragul nostru de tratament este mai mic. Acest criteriu a fost transferat la alte anevrisme viscerale, inclusiv artera renală, artera mezenterică superioară și anevrismele arterei celiace. Cu toate acestea, aș argumenta că fiecare dintre acestea reprezintă un profil de risc diferit de Ruptură, tratament și simptomatologie posibilă; întreruperea mărimii tratamentului depinde mult mai mult de istoricul de bază al pacientului, precum și de riscurile presupuse asociate tratamentului.

singura zonă în care criteriul dimensiunii noastre este mai mic este pentru arcada pancreaticoduodenală, unde am văzut anevrisme rupte la o dimensiune mult mai mică (de până la 1 cm). Ca atare, avem tendința de a trata aceste anevrisme dacă sunt 2.De 5 ori mai mare decât artera pancreaticoduodenală inferioară normală, spre deosebire de o întrerupere absolută a dimensiunii.

Dr.Sabri: criteriul de mărime pe care îl folosesc pentru tratarea anevrismelor viscerale este de 25 mm sau mai mare. De asemenea, tratez anevrisme simptomatice indiferent de dimensiune. Un exemplu ar fi anevrismele umplute cu trombi care provoacă emboli distali și infarct. Este important să se diferențieze anevrismele adevărate de pseudoaneurisme. Indiferent de dimensiune, toate pseudoaneurismele trebuie tratate din cauza riscului mai mare de rupere.

o categorie specifică de anevrisme implică arcada pancreaticoduodenală la pacienții cu compresie arcuită mediană a arterei celiace. Mecanismul formării anevrismului este legat de fluxul ridicat în circulația colaterală. Atunci când se tratează astfel de anevrisme cu embolizare endovasculară, trebuie acordată atenție păstrării fluxului colateral către artera hepatică prin arcada pancreaticoduodenală sau luând în considerare eliberarea chirurgicală a ligamentului arcuat median.

ai trata acest pacient? Dacă da, ce tip de tratament ați alege (endovascular sau chirurgical)? Dacă alegeți endovascular, care este abordarea dvs. (de exemplu, bobină primară, intrare/ieșire, ambalare anevrism, bobină asistată de stent, grefă de stent)?

Dr.Sabri: aș trata acest pacient, deoarece anevrismul este probabil responsabil pentru simptomele ei și, de asemenea, datorită istoricului familial al anevrismelor. Aș încerca o abordare endovasculară. Pentru localizarea anevrismului, înfășurarea ramurilor de intrare și ieșire va duce la infarctul unei mari părți a rinichiului, așa că aș depune toate eforturile pentru a păstra aceste artere. Arterele sunt prea mici pentru tehnologia actuală a grefei de stent, care ar fi fost o opțiune preferată pentru arterele > 4 mm. utilizarea off-label a stenturilor de deviere a fluxului ar putea fi luată în considerare aici.

abordarea mea preferată este de a efectua înfășurarea asistată de stent a anevrismului, care se poate face într-unul din cele două moduri: (1) prin plasarea unui stent metalic gol pe gâtul anevrismului și apoi încercarea de a accesa anevrismul prin interstițiile stentului, urmată de înfășurarea anevrismului; sau (2) prin obținerea accesului arterial dublu și accesarea sacului anevrism mai întâi și apoi plasarea stentului prin celălalt acces înainte de înfășurarea sacului anevrism. Această a doua abordare oferă avantajul de a nu fi „închis” dacă accesul în sac prin interstițiile stentului nu reușește. Înfășurarea fără asistență pentru stent este, de asemenea, o opțiune valabilă. Cu toate acestea, cred că aș obține un pachet de bobine mai compact cu asistență pentru stent și mă simt mai în siguranță cu stentul fiind acolo pentru a preveni hernia în artera de alimentare. Ar fi preferate bobinele moi detașabile, începând cu bobinele de încadrare și apoi umplând întregul sac de anevrism cu bobine moi.

Dr.Kohi: aș trata acest pacient deoarece anevrismul măsoară > 2 cm, a crescut rapid în ultimul an și pentru că se plânge de durere, care se datorează probabil anevrismului ei. Pentru tratament, aș lua o abordare endovasculară. Aș bobina sacul anevrismului folosind bobine detașabile, asigurându-mă că bobinele sunt împachetate dens pentru a reduce șansa de compactare și recanalizare a bobinei. Deși aș lua în considerare utilizarea unei grefe de stent, prezența arterei polului inferior ramificat timpuriu mă face să favorizez embolizarea bobinei sacului anevrism. Nu aș bobina ramurile de intrare sau ieșire în acest caz, din cauza rănirii organului final la rinichi.

Dr.Rahul Patel: în practica noastră, acest pacient ar fi tratat pentru un anevrism de această dimensiune (2, 1 cm) din câteva motive. În primul rând, pacientul este simptomatic cu durere în flancul drept. Încă nu înțeleg în totalitate de ce anevrismele renale nedistruse provoacă durere, dar de-a lungul anilor, am văzut că durerea se rezolvă pentru mulți pacienți odată ce anevrismele lor sunt tratate. Al doilea motiv este creșterea pe o perioadă relativ scurtă de timp (1,5 cm până la 2,1 cm în 1 an). În opinia mea, acest lucru prezintă un indicator rău pentru ruptura potențială. Nu am un prag specific pentru tratament, dar 40% ar părea rău și aș fi îngrijorat de ruptura care apare mai devreme decât mai târziu. Un al treilea motiv pentru tratament este istoricul familial foarte puternic al pacientului de ruptură a anevrismului.

având în vedere anatomia favorabilă pentru acest anevrism (intrare unică și ieșire cu un gât relativ îngust), aș încerca înfășurarea primară fără asistență pentru stent. Aș încerca să economisesc cât mai mult parenchim renal posibil, astfel încât înfășurarea ramurilor de intrare și ieșire nu ar fi o abordare bună. Utilizarea unei grefe de stent este posibilă; cu toate acestea, principala preocupare este că artera este mică și singurele grefe de stent aprobate din Statele Unite nu ar avea o dimensiune adecvată. Există o scutire de dispozitiv umanitar pentru un dispozitiv de perforare a arterei coronare (Graftmaster RX, Abbott Vascular), care ar putea funcționa în această situație, dar sincer, este o mulțime de documente.

abordarea mea pentru tratament ar fi o abordare transradială pentru a începe să-mi construiesc platforma de embolizare. Aș plasa o teacă subțire 6-F Glidesheath (sisteme intervenționale Terumo) în încheietura mâinii stângi, prin care aș plasa un cateter de ghidare 6-F JR4 în artera renală dreaptă. Apoi, aș plasa un microcateter în anevrismul renal. Alegerea mea de microcatheter ar depinde de bobina pe care urma să o folosesc. Acest lucru este în cazul în care densitatea de ambalare și costul vin în considerare. Pentru a avea un rezultat durabil fără compactare sau recanalizare, ar trebui obținută o densitate de ambalare > 24%. Toate cele cinci dintre cele mai comune bobine periferice detașabile (Concerto, Medtronic; Interlock-18, Boston Scientific Corporation; Ruby, Penumbra, Inc.; Azur CX, sisteme intervenționale Terumo; și Retracta de 0,035 inci, Cook Medical) vor lucra pentru a atinge această densitate de ambalare. Numărul necesar de bobine ar varia și, astfel, costul pentru finalizarea cazului s-ar schimba în funcție de bobina aleasă și de costul instituțional al bobinelor. În funcție de sistemul de bobine ales, aș folosi fie un microcatheter de 150 cm, 2.4-F pentru Concerto, Azur CX, sau bobine de interblocare-18 sau un microcatheter de 150 cm, 2.8-F pentru bobina Ruby.

cum ați fi tratat acest pacient Acum 5 sau 10 ani?

Dr.Kohi: aș fi tratat pacientul cu o abordare endovasculară Acum 5 ani. Cu toate acestea, în acel moment, bobinele detașabile nu erau ușor disponibile și aș fi folosit bobine împingătoare, acordând o atenție deosebită schelei sacului și apoi ambalării dens. Acești pacienți au suferit probabil o intervenție chirurgicală deschisă, spre deosebire de repararea endovasculară în urmă cu 10 ani. Dacă s-ar fi încercat terapia endovasculară, s-ar fi folosit bobine împingătoare. În plus, firele de ghidare ar fi putut fi utilizate pentru embolizarea bobinei sacilor mari de anevrism în trecut.

Dr.Rahul Patel: acum zece ani, nu aveam bobine detașabile în spațiul periferic. Am putea folosi unele dintre bobinele detașabile neurovasculare, dar acestea sunt foarte costisitoare în spațiul periferic. Bobinele detașabile ne-au permis să plasăm mai multe bobine de lungimi mai lungi în anevrisme mai precis și cu un risc mai mic de lansare a cateterului. Acum cinci ani, înțelegerea noastră a densității de ambalare, așa cum se referea la anevrisme periferice, nu a fost bine înțeleasă. Am avut pacienți care arătau „bine” la angiogramele de finalizare, dar totuși s-au întors la urmărire cu compactarea masei bobinei și au avut nevoie de reintervenție.

Dr. Sabri: Mi-ar fi tratat acest pacient într-un mod similar cum am menționat anterior. Cu toate acestea, am avut o cantitate limitată de bobine detașabile și de încadrare pentru aplicații periferice, astfel încât ar trebui utilizate bobine detașabile neurovasculare.

care sunt cele mai mari progrese în tehnologia de embolizare din ultimii 5-10 ani care v-au ajutat? De ce mai avem nevoie?

Dr. Rahul Patel: În ultimii 5 până la 10 ani, cea mai mare avansare pentru embolizarea bobinei periferice pentru mine a fost adăugarea de bobine detașabile care sunt rentabile pentru spațiul periferic. Acest lucru a luat într-adevăr o parte din reținerea din înfășurarea anevrismelor sau chiar sacrificiul vaselor. Riscul de a pierde accesul la țintă sau a unei bobine care zboară a scăzut foarte mult. Cu toate acestea, există loc pentru îmbunătățiri. Deoarece bobinele detașabile provin de la colegii noștri neurovasculari, acum au dispozitive mai noi pentru embolizarea anevrismelor care sunt mai mult o soluție cu un singur dispozitiv, spre deosebire de o opțiune cu mai multe bobine. Acest lucru va ajuta la limitarea costului tratării anevrismelor mai mari.

o altă problemă este artefactul metalic semnificativ care apare din pachetul de bobine, care necesită utilizarea RMN pentru a urmări acești pacienți. Aceasta nu este o afacere uriașă, dar costurile acestor RMN-uri anuale se adaugă rapid. Există noi tehnologii în curs de dezvoltare care pot contribui la atenuarea acestui artefact și la necesitatea unor RMN-uri ulterioare.

Dr. Sabri: S-au făcut multe progrese, inclusiv mai multe opțiuni pentru bobine detașabile pentru aplicații periferice, micropluguri detașabile și margele de embolizare mai mici și mai bine calibrate. Aș dori să văd materialul de înfășurare că este mai puțin radiopaque pentru a îmbunătăți imagistica postembolizare. Materialele embolice lichide care sunt ambalate și la prețuri pentru aplicații periferice ar fi un plus binevenit.

Dr.Kohi: o serie de progrese tehnologice au fost utile pentru embolizare. Acestea includ numeroase bobine și dopuri detașabile care permit o detașare și schele mai controlate ale sacului anevrism, o disponibilitate mai mare a stenturilor acoperite în diferite dimensiuni, agenți embolici lichizi ușor disponibili, cum ar fi cianoacrilatul de n-butil și copolimerul de alcool etilen-vinil și utilizarea tehnologiei bobinei asistate de stent sau balon pentru a proteja artera părinte. În plus, disponibilitatea CT cu fascicul conic în suita de angiografie a permis puncția directă a anevrismelor și embolizării atunci când accesul endovascular nu poate fi obținut.

în ciuda acestor progrese tehnice, ne lipsesc dopurile detașabile ușor disponibile care pot emboliza anevrisme extrem de mari. Deși unele dopuri (de exemplu, mufa vasculară Amplatzer 4, Abbott Vascular, fostă St.Jude Medical) permit desfășurarea în anevrisme mari și pot fi utilizate ca schele pentru bobine sau agenți embolici lichizi, lipsesc bobinele mari de embolizare care pot fi livrate printr-un sistem 5-F sau chiar un microcateter. În plus, continuăm să ne luptăm cu grefe de stent care nu pot fi desfășurate de-a lungul unei artere sinuoase cu precizie. Cu inovare continuă, aceste nevoi vor fi probabil satisfăcute în viitorul apropiat.

Figura 4

Figura 5

Figura 6

cazul a continuat

o teacă de ghidare Flexor Ansel (Cook Medical) este plasată în artera renală principală și un fir de prieteni de 0,014 inci este manevrat pe artera renală principală. Microcatheterul este înfășurat în sacul anevrismului. Sunt desfășurate cinci bobine de rubin moale de 16 mm x 50 cm, patru de 20 mm X 60 cm și una de 12 mm x 40 cm. După desfășurarea pachetului de bobine, sacul anevrism este reevaluat. Angiogramele de scădere digitală postembolizare în două proiecții arată excluderea anevrismului, iar o nefrogramă completă arată patența menținută a ramurilor arterei renale (Figura 4, Figura 5 și Figura 6).

urmărire

de când a fost externat acasă, pacientul nu raportează dureri abdominale sau de flanc. Nu mai ia medicamente pentru durere. Imagistica inițială de urmărire cu ultrasunete duplex a arterei renale drepte la 2 luni postprocedură demonstrează fluxul normal al arterei renale principale, precum și pe tot parcursul parenchimului renal. Urmărirea CT arată excluderea cu succes a anevrismului arterei renale drepte la 2 ani.

Parag J. Patel, MD, MS, FSIR
Profesor Asociat de radiologie
Divizia vasculară & Radiologie Intervențională
Colegiul Medical din Wisconsin
Milwaukee, Wisconsin

dezvăluiri: Consultant la Bard periferic Vascular; vorbitor pentru Abbott Vascular, Boston Scientific Corporation și Penumbra, Inc.

Maureen P. Kohi, MD,FSIR
Profesor Asociat de radiologie clinică
Divizia de radiologie vasculară și intervențională
Departamentul de radiologie și imagistică biomedicală
Universitatea din California, San Francisco
San Francisco, California

dezvăluiri: niciuna.

Rahul S. Patel, MD
profesor asistent de radiologie și Chirurgie
Divizia de Radiologie Intervențională
școala de Medicină Mount Sinai
New York, New York

dezvăluiri: Consultant la Medtronic; vorbitor pentru Penumbra, Inc. și Terumo Medical.

Saher Sabri, MD, FSIR
Profesor Asociat de radiologie
Divizia de Radiologie Intervențională
Medstar Washington Hospital Center
Washington, DC

dezvăluiri: vorbitor pentru Gore & Associates.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.