Wewnątrznaczyniowe leczenie opornych typu i Endoleaks

wewnątrznaczyniowa naprawa tętniaków aorty piersiowej (Tevar) lub brzusznej (EVAR) okazała się bezpieczną, popularną i skuteczną opcją leczenia tętniaków aorty. Jednak głównym wyzwaniem dla niemal uniwersalnego zastosowania przeszczepów endogenicznych było stworzenie przeszczepu endogenicznego, który zapewnia taką samą niezawodną szczelność tętniaka, jaką zapewnia Otwarta resekcja chirurgiczna i zszywanie protezy bezpośrednio do ściany aorty.

zapobieganie wyciekom w tych miejscach uszczelnienia, znanych również jako endoleaks typu i (EL1), jest utrudnione, jeśli występują cechy anatomiczne, takie jak krótka szyja, silne kątowanie szyi lub krętkość, duża średnica szyi lub skrzeplina w miejscu lądowania. Obecność jednego z tych czynników, lub częściej kombinacji tych czynników, pozostawia worek tętniczy otwarty na przepływ i ciśnienie tętnicze (a zatem nadal na zwiększone ryzyko pęknięcia), przy czym 74% pęknięć po EVAR przypisuje się EL1.1 Postępowanie z EL1 jest zatem kwestią krytyczną i powinno być natychmiast rozwiązane po zdiagnozowaniu.

klasyfikacja ENDOLEAKS typu I

endoleaks występuje u 10% do 30% pacjentów w dowolnym momencie w okresie obserwacji po zakończeniu postprocesu2,3; jednak większość endoleaks należy do typu II (EL2) i ma niepewne znaczenie kliniczne w przypadku braku powiększenia worka tętniaka. EL1 są rzadsze, a ogólna częstość występowania wynosi od 5% do 15%, w zależności od serii, generacji urządzenia i doświadczenia operatora; śródoperacyjne EL1 są zgłaszane w tempie od 3% do 7%.4,5 ponadto EL1 są częstą przyczyną konwersji na otwarte naprawy po EVAR i były odpowiedzialne za 39% konwersji w jednej serii.

EL1 może wystąpić na jeden z trzech sposobów: (1) EL1A pochodzą z bliższej strefy uszczelnienia; (2) EL1B pochodzą z dystalnej strefy uszczelnienia i są częściej związane z tętniakami klatki piersiowej i kończyn dolnych z krótkimi dystalnymi strefami lądowania do tętnicy celiakii; oraz (3) rzadkim EL1C, który występuje w miejscu niedrożności biodrowej, jeśli wszczepiono stent graft aorto-uni-biodrowy. EL1A są najczęstszą postacią i są związane z cechami wysokiego ryzyka, takimi jak kątowanie bliższe szyi > 45° do 60° i stożkowe lub bardzo krótkie szyjki aorty. W EL1B średnica szyjki aorty i średnica dystalnego miejsca mocowania nie wydają się odgrywać tak dużej roli.7,8

klasycznie, leczenie EL1 jest podejmowane w momencie implantacji po zidentyfikowaniu endoleku w angiografii śródprocesorowej. Zgodnie z wytycznymi praktyki klinicznej Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej i Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej, wszystkie EL1 należy leczyć, aby zapobiec pęknięciu.9,10 można rozważyć zastosowanie angioplastyki balonowej lub przedłużenia stent graftu za pomocą przedłużacza aorty; jednakże, w przypadku krótkich szyj i obaw o pokrycie naczyń nerkowych (EVAR) lub nadaortalnych (TEWAR), opcje mogą być ograniczone, a po potwierdzeniu EL1 mogą być wymagane dodatkowe techniki wewnątrznaczyniowe.

stentowanie z gołego metalu w celu zwiększenia przylegania do ściany

EL1 może rozwinąć się, gdy w strefie uszczelnienia występuje nieoptymalne przyleganie stentu do ściany. Większość z nich jest rozwiązywana przez prostą angioplastykę balonową urządzenia. W przypadku EL1 opornego na dylatację balonu, wspólnym mechanizmem rozwiązywania jest zwiększenie siły odśrodkowej przeszczepu na ścianę aorty poprzez umieszczenie stentu rozszerzalnego balonem w celu zachodzenia na strefę uszczelnienia. Duża siła promieniowa urządzeń, takich jak Stenty Palmaz (Cordis Corporation, Bridgewater, NJ), pozwala na formowanie stent graftu do wewnętrznej powierzchni aorty, jednocześnie zmniejszając ryzyko kompromisu bocznego odgałęzienia, które jest związane z użyciem przedłużaczy aorty.

kilka grup opublikowało dobry sukces techniczny i kontynuację tej techniki,11,12 z analizą dużej kohorty 162 stentów Palmaz w 1470 procedurach EVAR wykazujących, że samo rozmieszczenie stentów Palmaz nie jest niezależnym predyktorem ani zwiększonej śmiertelności 30-dniowej, ani gorszego długoterminowego przeżycia, chociaż wiąże się to ze zwiększoną częstością EL1 i reinterwencji.13 chociaż niewłaściwe zastosowanie stentów ręcznie montowanych dużego kalibru (np. stentów Palmaz) nie jest rzadkością,14 kilka technik ewoluowało w celu poprawy dokładności strefy lądowania, takich jak wstępne Rozszerzanie proksymalnych i dystalnych końców balonu montażowego przed umieszczeniem krótkiego stentu w pochwie lub częściowe rozmieszczenie długiego stentu przy jednoczesnym ograniczeniu dystalnego aspektu w długiej pochwie porodowej.

wewnątrznaczyniowa embolizacja przewodu śródstopia

rozprężane w balonach stenty z gołego metalu i proksymalne przedłużenia stentu mogą czasami nie być odpowiednie lub nie być odpowiednie do zarządzania wszystkimi EL1, szczególnie gdy kątowanie szyi jest ciężkie lub jeśli szyja ma wystarczająco dużą średnicę, że umieszczenie stentu Palmaz nie jest możliwe. W takich sytuacjach embolizacja worka lub przewodu pokarmowego endoleak może być korzystna w zmniejszaniu ciśnienia tętniczego worka.

wewnątrznaczyniowy dostęp do worka za pomocą EL1A jest zwykle wykonywany za pomocą kombinacji cewnika o odwrotnej krzywej, takiego jak cewnik Cobra lub Sidewinder (Cordis Corporation) zaczepiony nad bliższą krawędzią stent graftu, z mikrokatetrem, który następnie przechodzi przez przewód dystalnie do worka (Fig.1). W przypadku dostępu EL1B, zazwyczaj cewnik kątowy, taki jak cewnik KMP (Cook Medical, Bloomington, IN), jest zaklinowany między ścianą aorty lub naczynia biodrowego a stent graftem, z późniejszym wstecznym przejściem mikrokatetru do worka (ryc. 2). Alternatywnym i prostszym podejściem jest rozszerzenie urządzenia do tętnicy biodrowej zewnętrznej po embolizacji tętnicy biodrowej ipsilateralnej. W tym drugim podejściu należy wziąć pod uwagę stan przeciwległej tętnicy hipogastrycznej i zachowanie przepływu miednicy.

po uzyskaniu dostępu do worka należy podjąć decyzję, który środek zatorowy należy zastosować. Embolizacja cewki jest najczęściej stosowaną metodą, najprawdopodobniej ze względu na powszechne wyposażenie w tę technologię, a zastosowanie cewek w tym ustawieniu zostało opisane z doskonałym sukcesem technicznym od prawie 20 lat.16-18 jednak płynne emboliki mają potencjalny dodatkowy bonus albo bardziej dystalnej embolizacji niż jest to możliwe w przypadku zwojów lub efektu klejenia, jak to widać w przypadku kleju. Dlatego interwencjoniści stosowali płynne emboliki (np. Onyx, Covidien, Mansfield,MA), 19 fibrynowy glue20 lub N-butylo-2-cyjanoakrylan w obu EVAR21 i TEVAR, 22 Z dobrym sukcesem technicznym i niskim stopniem komplikacji.

bezpośrednie nakłucie worka z embolizacją przewodu

bezpośrednie nakłucie worka pozwala operatorowi ominąć potrzebę wewnątrznaczyniowej selektywnej kaniulacji źródła endolekowego i ma dobrze opublikowaną i rozpowszechnioną rolę w leczeniu EL2 w aorcie piersiowej lub brzusznej.23-25 interesującą cechą tych danych jest to, że sacography po bezpośrednim nakłuciu dla domniemanego EL2 często identyfikuje EL1, występujące w trzech z 21 przypadków w dużej serii ostatnich.U dwóch z tych trzech pacjentów zastosowano zastrzyk trombiny, a u trzeciego wymagano przedłużenia mankietu. Skuteczność tej techniki narodziła się dzięki Mehta i wsp., którzy zgłosili 70% wskaźnik sukcesu z embolizacją cewki translumbar EL1. 1 preferujemy stosowanie płynnych środków zatorowych niż trombiny z dwóch głównych powodów. Po pierwsze, potencjał rekanalizacji przewodu jest mniej prawdopodobny ze względu na trwałą naturę płynnych zatorów. Po drugie, lepsza wizualizacja płynnych środków zmniejsza ryzyko embolizacji bezdotykowej.

wewnątrznaczyniowe mocowanie przeszczepu endogenicznego do ściany aorty

odpowiednie mocowanie przeszczepu endogenicznego do ściany aorty jest zwykle określane przez wytrzymałość promieniową odpowiednio przewymiarowanego stentu; jednak, gdy jest to niewystarczające, stent przeszczep może być mechanicznie „zszywany” lub „zakotwiczony” w strefie lądowania. Obecnie na rynku lub na rynku pojawia się kilka urządzeń, prowadzonych przez system Heli-FX EndoAnchor (Aptus Endosystems, Inc., Sunnyvale, CA), który otrzymał zezwolenie Amerykańskiej Agencji ds. żywności i Leków w listopadzie 2011 r.

urządzenie składa się z dwóch uzupełniających się urządzeń: odchylanej osłony prowadzącej o średnicy zewnętrznej 16 F (Prowadnica Heli-FX) i elektromechanicznego urządzenia dostarczającego (aplikator Heli-FX), które wszczepia EndoAnchor (Rysunek 3). Sam EndoAnchor jest śrubowym implantem „śrubowym” z atraumatyczną stożkową końcówką i jest wykonany ze stopu metalu. Jest 4.5 mm długości, 3 mm średnicy i wykonany z okrągłego drutu o średnicy 0,5 mm. Co najmniej cztery Endoanchory są zalecane dla szyjek aorty o średnicy do 29 mm, a co najmniej sześć Endoanchory są potrzebne dla większych szyjek. Posiada stożkowy igłowany punkt, który umożliwia penetrację przez dyfuzyjnie zwapnioną tkankę naczyniową, ale zapobiega nadpenetracji przez adwentitię ściany aorty, a jednocześnie jest w stanie wytrzymać siłę 20 N (w modelu silastycznym).26

zastosowanie Endoanchorów zostało zbadane przy użyciu szeregu różnych endografów, w tym Zenith (Cook Medical), Endurant (Medtronic, Inc., Santa Rosa, CA), Excluder (Gore & Associates, Flagstaff, AZ), Talent (Medtronic, Inc.) i AneuRx (Medtronic, Inc.).27,28 System Heli-FX Thoracic EndoAnchor jest wskazany do stosowania u pacjentów z endolekiem typu 1 lub migracją, a także do zarządzania” ptasim dziobem ” przeszczepów stentowych w łuku. Do tej pory nie odnotowano przypadków powstawania endolek typu III z powodu Rozdarcia przeszczepu w miejscu kotwicy.

wniosek

wewnątrznaczyniowe techniki zarządzania EL1 ewoluowały tak, że interwencjonista aorty ma arsenarium narzędzi, które mogą być dostosowane do każdego indywidualnego przypadku. Obejmują one dodanie stentów balonowych lub Endoanchorów w celu poprawy mocowania lub embolizacji worka lub przewodu endolekowego w celu zmniejszenia napływu. Techniki te, jak również ewoluujące mechanizmy wydłużania strefy lądowania, aby zapobiec EL1 w pierwszej kolejności (np. fenestrowane przeszczepy lub rurki/ kominy) powinny pomóc zmniejszyć współczynnik pęknięć i poprawić wyniki.

John Moriarty, MD, jest naczyniowym i interwencyjnym radiologiem w UCLA Medical Center i adiunktem Klinicznym w David Geffen School of Medicine na UCLA w Los Angeles w Kalifornii. Ujawnił, że nie ma żadnych interesów finansowych związanych z tym artykułem. Dr. Moriarty można skontaktować się z [email protected]

Mahmood K. Razavi, MD, FSIR, FSVM, jest dyrektorem, Department of Clinical Trials, St.Joseph Heart & Vascular Center w Orange, Kalifornia. W ciągu ostatnich 12 miesięcy Razavi był doradcą Abbott Vascular, Covidien, Boston Scientific, Bard, TriVascular i Veniti i otrzymał grant od Gore & Associates.

  1. Mehta m, Paty PS, Roddy SP, et al. Możliwości leczenia opóźnionego pęknięcia AAA po naprawie wewnątrznaczyniowej. J Vasc 2011; 53: 14-20.
  2. Wyniki przezskórnej interwencji wewnątrznaczyniowej dla typu II endoleak z rozszerzeniem tętniaka. J Vasc 2012; 55: 1263-1267.
  3. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. Wytyczne praktyki SVS dotyczące opieki nad pacjentami z tętniakiem aorty brzusznej: streszczenie. J Vasc. 2009; 50: 880-896.
  4. Veith FJ, Baum RA, Ohki T, et al. Charakter i znaczenie endoleaks i endotension: podsumowanie opinii wyrażonych na Międzynarodowej Konferencji. J Vasc. 2002; 35:1029-1035.
  5. Rajani RR, Arthurs ZM, Srivastava SD, et al. Naprawa bezpośrednio proksymalnych endoleaks podczas naprawy tętniaka aorty brzusznej. J Vasc 2011; 53: 1174-1177.
  6. Kelso RL, Lyden SP, Butler B, et al. Późna konwersja przeszczepów stentu aorty. J Vasc Surg. 2009;49:589-595.
  7. Boult M, Babidge W, Maddern G, et al. Predyktory sukcesu po naprawie tętniaka wewnątrznaczyniowego: wyniki śródokresowe. Eur J Vasc Endovasc.2006;31:123-129.
  8. Makaroun m, Zajko a, Sugimoto h, et al. Los endoleaks po naprawie tętniaków aorty brzusznej za pomocą urządzenia EVT. Eur J Vasc Endovasc.1999;18:185-190.
  9. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. Opieka nad pacjentami z tętniakiem aorty brzusznej: wytyczne Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej. J Vasc 2009; 50: S2-49.
  10. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, et al. Zarządzanie tętniakami aorty brzusznej wytyczne praktyki klinicznej Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011; 41 (suppl 1):S1-S58.
  11. Arthurs ZM, Lyden SP, Rajani RR, et al. Długoterminowe wyniki umieszczenia stentu Palmaz w śródoperacyjnym endoleaku typu Ia podczas naprawy tętniaka wewnątrznaczyniowego. Ann Vasc 2011;25:120-126.
  12. Morrissey NJ, Fares PL, Teodorescu V, et al. Przezrenalne nagie stenty w wewnątrznaczyniowym leczeniu tętniaków aorty brzusznej. J Invas Cardiol. 2002;14:36-40.
  13. Byrne J, Mehta M, Dominguez I, et al. Czy wdrożenie stentu Palmaz XL do endoleak typu 1 podczas planowej lub awaryjnej naprawy tętniaka wewnątrznaczyniowego przewiduje zły wynik? Wielowymiarowa analiza 1470 pacjentów. Ann Vasc 2013;27: 401-411.
  14. Slonim SM, Dake MD, Razavi MK, et al. Postępowanie w przypadku nieprawidłowo umieszczonych lub migrowanych stentów wewnątrznaczyniowych. J Vasc Interv Radiol. 1999;10:851-859.
  15. Kim JK, Noll RE Jr, Tonnessen BH, STERNBERGH WC 3rd. Technika zwiększająca dokładność umieszczania „olbrzymiego” stentu Palmaz do leczenia śródmiąższowego typu IA po naprawie wewnątrznaczyniowego tętniaka brzucha. J Vasc. 2008; 48: 755-757.
  16. Golzarian J, Struyven J, Abada HT, et al. Wewnątrznaczyniowe przeszczepy stentu aortalnego: przezcewnikowa embolizacja uporczywych przecieków perygraficznych. Radiologia. 1997;202:731-734.
  17. Sheehan MK, Barbato J, Compton CN, et al. Skuteczność zwijania w leczeniu endoleaks po naprawie wewnątrznaczyniowej. J Vasc. 2004; 40: 430-434.
  18. Arici V, Quaretti P, Bozzani A, et al. Celowane na szyję, samodzielne zwijanie w celu skutecznego leczenia endoleak typu 1A po naprawie wewnątrznaczyniowej. Vasc Endovasc Surg. 2014; 48: 61-64.
  19. Henrikson O, Roos H, Falkenberg M. kopolimer etylenowo-winylowo-alkoholowy (Onyx) do uszczelniania endoleak typu 1. Nowa technika. Naczyniowe. 2011;19:77-81.
  20. Lu Q, Feng J, Yang y i in. Leczenie endoleaka typu I po wewnątrznaczyniowej naprawie tętniaka aorty brzusznej: sukces embolizacji worka klejowego fibrynowego. J Endovasc Ther. 2010;17:687-693.
  21. Maldonado TS, Rosen RJ, Rockman CB, et al. Wstępne skuteczne Postępowanie z endolekiem typu I po naprawie tętniaka wewnątrznaczyniowego aorty za pomocą kleju cyjanoakrylanowego n-butylu. J Vasc Surg. 2003;38:664-670
  22. Yamaguchi T, Maeda M, Abe h, et al. Embolizacja przecieków perygraficznych po wewnątrznaczyniowym leczeniu stent-przeszczepu pseudoaneurysm zespolenia łuku dystalnego cewką i 2-cyjanoakrylanem n-butylu. J Vasc Interv Radiol. 1998;9:61-64
  23. Uthoff H, Katzen BT, Gandhi R, et al. Bezpośrednie przezskórne wstrzyknięcie sac do pooperacyjnego leczenia śródnaczyniowego po naprawie tętniaka aorty wewnątrznaczyniowej. J Vasc 2012; 56:965-972
  24. Stavropoulos SW, Park J, Fairman R, Carpenter J. Typ 2 porównanie embolizacji endoleaka: embolizacja translumbar versus modified transarterial embolization. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1299-1302
  25. Stavropoulos SW, Tucker J, Carpenter JP. Embolizacja śródstopia piersiowego za pomocą bezpośredniego przezskórnego nakłucia śródstopia przez miąższ płuc. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1248-1251
  26. Deaton DH, Mehta M, Kasirajan K, et al. Wieloośrodkowe badanie fazy i (STAPLE-1) systemu wewnątrznaczyniowej naprawy Aptus: wyniki po 6 miesiącach i 1 roku. J Vasc Surg. 2009; 49:851-857; dyskusja 857-858
  27. Melas N, Perdikides T, Saratzis A, et al. Helical EndoStaples enhance endograft fixation in the experimental model using human cadaveric aortas. J Vasc Surg. 2012;55:1726-1733
  28. de Vries JP, Schrijver AM, Van den Heuvel DA, vos JA. Zastosowanie endostapli do zabezpieczenia migrujących endografów i proksymalnych mankietów po nieudanej naprawie wewnątrznaczyniowego tętniaka aorty brzusznej. J Vasc. 2011; 54: 1792-1794.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.