O tratamento Endovascular dos Endoleaks Tipo I refractários

Endovascular reparação torácica (TEVAR) ou dos aneurismas aórticos abdominais (EVAR) revelou-se uma opção de tratamento segura, popular e eficaz para a gestão dos aneurismas aórticos. No entanto, um grande desafio para o próximo uso universal de endografts tem sido a criação de um endograft que garante a mesma confiança aneurisma selo proporcionada pela ressecção cirúrgica aberta e sutura de um enxerto protético diretamente para a parede da aorta.

a prevenção de fugas nestes locais de focas, também conhecidos como endoleaks tipo I (EL1), é dificultada se houver características anatômicas tais como pescoços curtos, grave angulação do pescoço ou tortuosidade, grande diâmetro do pescoço, ou trombos na zona de pouso. A presença de um único destes, ou mais freqüentemente uma combinação destes fatores, deixa o saco do aneurisma aberto ao fluxo e pressão arterial (e, portanto, ainda com um risco aumentado de ruptura), com 74% das rupturas pós-EVAR atribuídas ao EL1.1 Gestão de EL1 é, portanto, de preocupação crítica e deve ser imediatamente tratada uma vez diagnosticada.

CLASSIFICAÇÃO DO TIPO I ENDOLEAKS

Endoleaks tem sido relatado para ocorrer em 10% a 30% dos pacientes em qualquer momento durante postprocedure siga-up2,3; no entanto, a maioria dos endoleaks são do tipo II (EL2) variedade e são de incerta significado clínico na ausência de aneurisma sac alargamento. EL1 são menos frequentes, com uma incidência global que se pensa estar entre 5% e 15%, dependendo da série, geração de dispositivo, e experiência do operador; o EL1 intra-operatório é reportado a uma taxa de 3% a 7%.4,5 além disso, EL1 são uma causa comum de conversão para reparação aberta pós-EVAR e foram responsáveis por 39% das conversões em uma série.6

EL1 pode ocorrer de três maneiras: (1) EL1A se originam a partir proximal selo zona; (2) EL1B se originam a partir da extremidade distal do selo de zona e são mais freqüentemente associados a TEVAR de aneurismas tóraco-abdominal com curto distal zonas de pouso para a artéria celíaca; e (3) o raro EL1C, que ocorre no site de uma oclusão ilíaca se um bypass aorto-uni-ilíaca stent graft foi implantado. A EL1A é a forma mais frequente e está associada a características de alto risco, tais como a angulação proximal do pescoço de > 45° a 60° e pescoços aórticos cónicos ou muito curtos. Em EL1B, diâmetro do pescoço aórtico e diâmetro do local de fixação distal não parecem desempenhar um papel tão grande.7,8

classicamente, a gestão da EL1 é tentada no momento da implantação após a identificação do endoleak na angiografia intraprocedural. De acordo com as Diretrizes de prática clínica da sociedade para Cirurgia Vascular e da Sociedade Europeia para Cirurgia Vascular, todos EL1 devem ser tratados para prevenir ruptura.9,10 pode considerar-se a utilização de angioplastia por balão ou extensão do enxerto de stent com uma extensão aórtica; no entanto, com pescoços curtos e preocupação com a cobertura dos vasos renais (EVAR) ou supra-aórticos (TEVAR), as opções podem ser limitadas, e podem ser necessárias técnicas Endovasculares adicionais uma vez confirmada a EL1.

stent de METAL nu para aumentar a aposição das paredes

EL1 pode desenvolver-se quando há uma aposição subóptima das paredes do enxerto de stent na zona do selo. A maioria é resolvida por simples angioplastia de balão do dispositivo. No caso de EL1 refractário à dilatação de balão, um mecanismo comum de resolução é aumentar a força centrífuga do enxerto na parede aórtica, através da implantação de um stent expansível de balão para sobrepor a zona do selo. A alta força radial de dispositivos, como as endopróteses de Palmaz (Cordis Corporation, Bridgewater, NJ), permite a moldagem do enxerto de stent para a superfície interna da aorta, reduzindo o risco de comprometimento lateral que está associado com o uso de extenders aórticos.

Diversos grupos têm publicado bom sucesso técnico e follow-up com esta técnica,11,12, com a análise de um grande grupo de 162 stents Palmaz em 1,470 EVAR procedimentos demonstrando que o stent Palmaz implantação em si não é um preditor independente de maior mortalidade em 30 dias ou menos de sobrevivência a longo prazo, embora esteja associada a uma maior incidência de EL1 e reintervenção.13 Embora malapposition de grande calibre, mão-montado stents (por exemplo, stents Palmaz) não é incomum,de 14 de várias técnicas evoluíram para melhorar a zona de pouso de precisão, tais como pré-expandir as extremidades proximal e distal da montagem do balão antes da colocação de um curto período de stent dentro da bainha ou parcial de implantação de um longo stent enquanto segura o aspecto distal dentro de um tempo de entrega bainha.15

EMBOLIZAÇÃO ENDOVASCULAR DE ENDOLEAK TRATO

Balão-expansível bare metal stents e proximal do stent graft extensões podem, por vezes, falhar ou não ser adequado para gerenciar todos os EL1, particularmente quando a angulação do pescoço é grave ou se o pescoço é suficientemente grande diâmetro que a colocação de um stent Palmaz não é viável. Nestas situações, a embolização do saco ou do trato endoleak alimentar pode ser benéfica na diminuição da pressurização arterial do saco.

Endovascular de acesso para o saco com EL1A é geralmente feito com uma combinação de inverter a curva do cateter, como uma Cobra ou Sidewinder (Cordis Corporation) ligado através de borda proximal do stent graft, com um microcatheter, em seguida, avançado através do trato distalmente para o sac (Figura 1). Para o acesso EL1B, normalmente um cateter angular, como um cateter KMP (Cook Medical, Bloomington, IN), é entalado entre a parede do vaso aorta ou ilíaco e o enxerto de stent, com subsequente passagem retrógrada de um microcateter para o saco (Figura 2). Uma abordagem alternativa e mais simples é a extensão do dispositivo na artéria ilíaca externa após a embolização da artéria hipogástrica ipsilateral. O estado da artéria hipogástrica contralateral e a preservação do fluxo pélvico devem ser considerados nesta última abordagem.

uma vez obtido o acesso ao saco, deve ser tomada a decisão sobre o agente embólico a utilizar. A embolização da bobina é o método mais comumente utilizado, provavelmente devido à facilidade generalizada com a tecnologia, e o uso de bobinas nesta configuração tem sido descrito com excelente sucesso técnico por quase 20 anos.16-18 no entanto, a embolia líquida tem o potencial adicional de mais embolização distal do que é capaz com bobinas ou um efeito adesivo, como é visto com cola. Assim, os intervencionistas utilizaram embolias líquidas (por exemplo, Onyx, Covidien, Mansfield, MA),19 fibrina glue20 ou n-butil-2-cianoacrilato em EVAR21 e TEVAR,22 com bom sucesso técnico e uma baixa taxa de complicação.

punção directa por saco com embolização do tracto

punção directa por saco permite ao operador contornar a necessidade de canulação selectiva endovascular da fonte endoleaca e tem um papel bem publicado e disseminado no tratamento da EL2 na aorta torácica ou abdominal.23-25 uma característica interessante destes dados é que a sacografia após punção direta para um presumível EL2 frequentemente identifica EL1, ocorrendo em três de 21 casos em uma grande série recente.Dois destes três doentes foram tratados com sucesso com uma injecção de trombina e a terceira extensão necessária do punho. A eficácia desta técnica nasceu de Mehta et al, que relatou uma taxa de sucesso de 70% com embolização da bobina translumbar de EL1.1 Nós preferimos o uso de agentes embólicos líquidos sobre a trombina por duas razões principais. Em primeiro lugar, o potencial de recanalização do trato é menos provável devido à natureza permanente da embolia líquida. Em segundo lugar, a melhor visualização de agentes líquidos reduz o risco de embolização de nontarget.Fixação ENDOVASCULAR do endovenoso na parede aórtica

a fixação adequada do endovenoso na parede aórtica é normalmente determinada pela força radial de um endovenoso de tamanho adequado; no entanto, quando este é insuficiente, o enxerto pode ser mecanicamente “agrafado” ou “ancorado” na zona de aterragem. Existem vários dispositivos atualmente no mercado ou chegando ao mercado, liderados pelo sistema Endoanchor Heli-FX (Aptus Endosystems, Inc., Sunnyvale, CA), que recebeu autorização da Food and Drug Administration dos EUA em novembro de 2011.

o dispositivo é constituído por dois dispositivos complementares: uma bainha de guia deflectível com 16-F de diâmetro exterior (Guia Heli-FX) e um dispositivo electromecânico de distribuição (aplicador Heli-FX) que implanta o EndoAnchor (Figura 3). O EndoAnchor em si é um implante helicoidal com ponta cónica atraumática e é feito de uma liga metálica. São quatro.5 mm de comprimento, 3 mm de diâmetro e feito de um fio redondo que mede 0,5 mm de diâmetro. Recomenda-se um mínimo de quatro EndoAnchors para pescoços aórticos até 29 mm de diâmetro, e são necessários pelo menos seis EndoAnchors para pescoços maiores. Possui um needlepoint cónico que permite a penetração através de tecido vascular difusamente calcificado, mas impede a sobrepenetração através da adventícia da parede aórtica, enquanto ainda é capaz de suportar uma força de 20 N (em um modelo silástico).26

o uso de EndoAnchors foi estudado com uma série de diferentes endografts, incluindo Zenith (Cook Medical), Endurant (Medtronic, Inc., Santa Rosa, CA), excluido (Gore & Associates, Flagstaff, AZ), Talent (Medtronic, Inc.), and AneuRx (Medtronic, Inc.).27,28 o sistema Endoanchor torácico Heli-FX está indicado para utilização em doentes com endoleak tipo 1 ou migração, bem como para a gestão do “bico de pássaro” dos enxertos de stent no arco. Até agora, não foram relatados casos de formação endoleak tipo III devido a enxerto de lágrimas no local da âncora.

conclusão

as técnicas endovasculares para a gestão do EL1 evoluíram de modo a que o Intervencionista aórtico tenha um armamentário de ferramentas, que pode ser adaptado a cada caso individual. Estes incluem a adição de endoanchas montadas em balões para melhorar a fixação ou embolização do trato sac ou endoleak para diminuir a entrada. Estas técnicas, bem como mecanismos em evolução de extensão da zona de pouso para ajudar a prevenir EL1 em primeiro lugar (por exemplo, Enxertos fenestrados ou snorkels/ chaminés) devem ajudar a diminuir as taxas de ruptura e melhorar os resultados.John Moriarty, MD, é um radiologista vascular e intervencionista no Centro Médico da UCLA e professor clínico assistente na David Geffen School of Medicine na UCLA em Los Angeles, Califórnia. Ele revelou que não tem interesses financeiros relacionados com este artigo. O Dr. Moriarty pode ser contactado em [email protected] Mahmood K. Razavi, MD, FSIR, FSVM, é diretor do Departamento de ensaios clínicos, St. Joseph Heart, centro Vascular em Orange, Califórnia. Nos últimos 12 meses, Dr. Razavi tem sido um conselheiro de Abbott Vascular, Covidien, Boston Scientific, Bard, TriVascular e Veniti, e recebeu financiamento da Gore & Associates.

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