Endovasculaire behandeling van refractaire Type I Endoleaks

endovasculaire reparatie van thoracale (TEVAR) of abdominale aorta-aneurysma ’s (EVAR) is een veilige, populaire en effectieve behandelingsoptie gebleken voor de behandeling van aorta-aneurysma’ s. Nochtans, is een belangrijke voortdurende uitdaging aan het bijna-universele gebruik van endografts geweest om een endograft tot stand te brengen dat de zelfde betrouwbare aneurysma verbinding door open chirurgische resectie en het hechten van een prothetische ent direct aan de aortamuur verzekert.

het voorkomen van lekkage op deze locaties, ook bekend als type I endoleaks (EL1), wordt bemoeilijkt als er anatomische kenmerken zijn zoals korte halzen, ernstige nekhoeking of tortuositeit, grote nekdiameter of trombus op de plaats van landing. De aanwezigheid van één van deze, of vaker een combinatie van deze factoren, laat het aneurysma zak open voor arteriële stroom en druk (en dus nog steeds op een verhoogd risico van breuk), met 74% van post-EVAR breuken toegeschreven aan EL1.1 behandeling van EL1 is daarom van cruciaal belang en moet onmiddellijk worden aangepakt zodra de diagnose is gesteld.

classificatie van type I ENDOLEAKS

Endoleaks is gemeld bij 10% tot 30% van de patiënten op enig moment tijdens postprocedure follow-up2,3; de meerderheid van de endoleaks zijn echter van het type II (EL2) ras en zijn van onzekere klinische significantie in afwezigheid van aneurysma sac vergroting. EL1 komen minder vaak voor, met een totale incidentie die vermoedelijk tussen 5% en 15% ligt, afhankelijk van de reeks, generatie van het apparaat en de ervaring van de bediener; intraoperatieve EL1 wordt gemeld met een frequentie van 3% tot 7%.4,5 bovendien zijn EL1 een veel voorkomende oorzaak van de conversie naar open reparatie post-EVAR en waren verantwoordelijk voor 39% van de conversies in één reeks.6

EL1 kan op drie manieren voorkomen: (1) EL1A komt uit de proximale sealzone; (2) EL1B komt uit de distale sealzone en wordt vaker geassocieerd met TEVAR van thoracoabdominale aneurysma ‘ s met korte distale landingszones naar de coeliakslagader; en (3) de zeldzame EL1C, die optreedt op de plaats van een iliacale afsluiter als een aorto-uni-iliacale Stent graft is uitgevoerd. EL1A is de meest voorkomende vorm en wordt geassocieerd met kenmerken met een hoog risico, zoals een hoek van de proximale nek van > 45° tot 60° en een conische of zeer korte aortakraag. In EL1B, aorta nek diameter en distale gehechtheid site diameter lijken niet zo groot van een rol te spelen.7,8

Klassiek wordt de behandeling van EL1 geprobeerd op het moment van implantatie na identificatie van de endoleak bij intraprocedurale angiografie. Volgens de klinische praktijk richtlijnen van de Society for Vascular Surgery en de European Society for Vascular Surgery, alle EL1 moet worden behandeld om breuk te voorkomen.9,10 het gebruik van ballonangioplastiek of stent transplantaatverlenging met een aorta extender kan worden overwogen; met korte halzen en bezorgdheid over de dekking van renale (EVAR) of supra-aorta (TEVAR) vaten, kunnen de opties echter beperkt zijn en kunnen aanvullende endovasculaire technieken nodig zijn zodra de EL1 is bevestigd.

stenting met blank metaal om de WANDPOSITIE te vergroten

EL1 kan zich ontwikkelen wanneer er een suboptimale wandpositie is van de Stent-graft in de afdichtingszone. De meeste worden opgelost door eenvoudige ballonangioplastiek van het apparaat. In het geval van EL1 dat ongevoelig is voor ballondilatatie, is een gemeenschappelijk oplossingsmechanisme het vergroten van de centrifugale kracht van het transplantaat op de aortawand door het inzetten van een ballonuitzetbare stent om de afdichtingszone te overlappen. De hoge radiale kracht van apparaten, zoals Palmaz stents (Cordis Corporation, Bridgewater, NJ), maakt het vormen van de Stent graft op het intimale oppervlak van de aorta, terwijl het risico van side-branch compromis dat wordt geassocieerd met het gebruik van aorta extenders.

verschillende groepen hebben een goed technisch succes en follow-up met deze techniek gepubliceerd,11,12 met een analyse van een groot cohort van 162 Palmaz stents in 1.470 EVAR-procedures, waaruit blijkt dat de inzet van Palmaz stent zelf geen onafhankelijke voorspeller is van een toename van 30 dagen sterfte of van een slechtere overleving op lange termijn, hoewel het geassocieerd is met een verhoogde incidentie van EL1 en herinterventie.13 hoewel het niet ongewoon is om met de hand gemonteerde stents van groot kaliber (bijvoorbeeld Palmaz-stents) te plaatsen, zijn er 14 verschillende technieken ontwikkeld om de nauwkeurigheid van de landingszone te verbeteren, zoals het vooraf uitzetten van de proximale en distale uiteinden van de bevestigingsballon voordat een korte stent in de huls wordt geplaatst of het gedeeltelijk inzetten van een lange stent terwijl het distale aspect binnen een lange afleveringshuls wordt beperkt.15

endovasculaire embolisatie van het ENDOLEAKKANAAL

ballonuitzetbare blank-metalen stents en proximale stent-transplantaatuitbreidingen kunnen soms falen of niet geschikt zijn om alle EL1 te beheren, met name wanneer de hoek van de nek ernstig is of wanneer de nek een voldoende grote diameter heeft dat plaatsing van een Palmaz-stent niet haalbaar is. In deze situaties, embolisatie van ofwel de zak of de voeding endoleak tractus kan gunstig zijn in het verminderen van arteriële druk van de sac.

endovasculaire toegang tot de sac met EL1A wordt meestal bereikt met een combinatie van een reverse-curve katheter, zoals een Cobra of Sidewinder (Cordis Corporation) die over de proximale rand van de Stent graft is gehaakt, waarbij een microcatheter vervolgens via de darm naar de sac gaat (figuur 1). Bij el1b-toegang wordt meestal een hoekige katheter, zoals een KMP-katheter (Cook Medical, Bloomington, IN), ingeklemd tussen de wand van de aorta of iliacale vat en de Stent graft, met daaropvolgende retrograde passage van een microcatheter in de zak (Figuur 2). Een alternatieve en eenvoudiger aanpak is uitbreiding van het apparaat in de externe iliacale slagader na embolisatie van de ipsilaterale hypogastrische slagader. De status van de contralaterale hypogastrische slagader en het behoud van de bekkenstroom MOETEN in deze laatste benadering worden overwogen.

zodra toegang tot de sac is bereikt, moet worden besloten welk embolisch middel moet worden gebruikt. De embolisatie van de rol is de meest gebruikte methode, hoogstwaarschijnlijk wegens wijdverspreide faciliteit met de technologie, en het gebruik van rollen in deze plaats is beschreven met uitstekend technisch succes bijna 20 jaar.16-18 echter, vloeibare embolics hebben de potentiële toegevoegde bonus van ofwel meer distale embolisatie dan in staat is met spoelen of een kleefeffect, zoals wordt gezien met lijm. Daarom hebben interventionisten vloeibare embolics gebruikt (bijvoorbeeld Onyx, Covidien, Mansfield, MA), 19 fibrine glue20 of n-butyl-2-cyanoacrylaat in zowel EVAR21 als TEVAR,22 met een goed technisch succes en een laag complicatiepercentage.

directe SAC-punctie met embolisatie van het darmkanaal

directe sac-punctie stelt de operator in staat om de noodzaak van endovasculaire selectieve cannulatie van de endoleakbron te omzeilen en heeft een goed gepubliceerde en verspreide rol in de behandeling van EL2 in de thoracale of abdominale aorta.23-25 een interessant kenmerk van deze gegevens is dat sacografie na directe punctie voor een veronderstelde EL2 vaak EL1 identificeert, die voorkomt in drie van 21 gevallen in een grote recente reeks.Twee van deze drie patiënten werden succesvol behandeld met een trombine-injectie, en de derde vereiste verlenging van de manchet. De werkzaamheid van deze techniek werd geboren door Mehta et al, die een 70% succespercentage rapporteerden met translumbar coil embolization van EL1.1 We geven de voorkeur aan het gebruik van vloeibare embolische middelen boven trombine om twee belangrijke redenen. Ten eerste is het potentieel voor herkanalisatie van het darmkanaal minder waarschijnlijk vanwege de permanente aard van vloeibare embolie. Ten tweede vermindert de betere visualisatie van vloeibare middelen het risico op nontarget embolisatie.

endovasculaire fixatie van het ENDOGRAFT aan de aortawand

Adequate fixatie van het endograft aan de aortawand wordt doorgaans bepaald door de radiale sterkte van een voldoende grote stent; wanneer dit echter onvoldoende is, kan het stent-transplantaat mechanisch worden “geniet” of “verankerd” aan de landingszone. Er zijn verschillende apparaten momenteel op of komen op de markt, onder leiding van het Heli-FX EndoAnchor systeem (Aptus Endosystems, Inc., Sunnyvale, CA), die in November 2011 door de Amerikaanse Food and Drug Administration clearance werd goedgekeurd.

het apparaat bestaat uit twee complementaire hulpmiddelen: een 16-F uitwendige geleidingshuls met een diameter (Heli-FX-geleider) en een elektromechanisch toedieningssysteem (Heli – FX-Applier) dat de EndoAnchor implanteert (Figuur 3). De EndoAnchor zelf is een spiraalvormig” schroef-achtig ” implantaat met een atraumatische conische punt en is gemaakt van een metaallegering. Het is 4.5 mm lang, 3 mm in diameter, en gemaakt van een ronde draad die 0,5 mm in diameter meet. Een minimum van vier EndoAnchors worden aanbevolen voor Aorta nek tot 29 mm in diameter, en ten minste zes EndoAnchors zijn nodig voor grotere nek. Het beschikt over een taps toelopend naaldpunt dat penetratie door diffuus verkalkt vaatweefsel mogelijk maakt, maar voorkomt overpenetratie door de adventitia van de aortawand terwijl het nog steeds in staat is om een kracht van 20 N te weerstaan (in een silastisch model).26

het gebruik van Endoanchoren is onderzocht met een reeks verschillende endografts, waaronder Zenith (Cook Medical), Endurant (Medtronic, Inc., Santa Rosa, CA), Excluder (Gore & Associates, Flagstaff, AZ), Talent (Medtronic, Inc.), en AneuRx (Medtronic, Inc.).27,28 het Heli-FX thoracale EndoAnchor systeem is geïndiceerd voor gebruik bij patiënten met type 1 endoleak of migratie, evenals het beheer van “vogelsnavel” van stenttransplantaten in de boog. Tot nu toe zijn er geen gevallen gemeld van type III endoleakvorming als gevolg van transplantaatscheurtjes op de ankerplaats.

conclusie

endovasculaire technieken voor de behandeling van EL1 zijn geëvolueerd zodat de aorta-interventionist over een armamentarium van instrumenten beschikt, die op elk individueel geval kunnen worden afgestemd. Deze omvatten de toevoeging van ballon-gemonteerde stents of EndoAnchors om fixatie of embolisatie van ofwel de zak of endoleak-darmkanaal te verbeteren om instroom te verminderen. Deze technieken, evenals evoluerende mechanismen van de uitbreiding van de landingszone om te helpen voorkomen EL1 in de eerste plaats (bijvoorbeeld, fenestrated enten of snorkels/ schoorstenen) moet helpen verminderen breuk tarieven en resultaten te verbeteren.John Moriarty, MD, is een vasculair en interventieradioloog aan het UCLA Medical Center en assistent-klinisch Professor aan de David Geffen School Of Medicine aan de UCLA in Los Angeles, Californië. Hij heeft bekendgemaakt dat hij geen financiële belangen heeft in verband met dit artikel. Dr. Moriarty kan worden bereikt op [email protected]

Mahmood K. Razavi, MD, FSIR, FSVM, is Director, Department of Clinical Trials, St. Joseph Heart & Vascular Center in Orange, California. Gedurende de laatste 12 maanden, Dr. Razavi was adviseur van Abbott Vascular, Covidien, Boston Scientific, Bard, TriVascular en Veniti en ontving subsidiefinanciering van Gore & Associates.

  1. Mehta M, Paty PS, Roddy SP, et al. Behandelingsopties voor vertraagde AAA-breuk na endovasculaire reparatie. J Vasc Sur. 2011; 53: 14-20.
  2. Aziz A, Menias CO, Sanchez LA, et al. Resultaten van percutane endovasculaire interventie voor type II endoleak met aneurysma expansie. J Vasc Sur. 2012; 55: 1263-1267.
  3. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. SVS practice guidelines for the care of patients with a abdominal aorta aneurysma: executive summary. J Vasc Sur. 2009; 50: 880-896.
  4. Veith FJ, Baum RA, Ohki T, et al. Aard en betekenis van endoleaks en endotension: samenvatting van de meningen die zijn geuit op een internationale conferentie. J Vasc Sur. 2002; 35: 1029-1035.
  5. Rajani RR, Arthurs ZM, Srivastava SD, et al. Het herstellen van onmiddellijke proximale endoleaks tijdens de abdominale aorta aneurysma reparatie. J Vasc Sur. 2011; 53: 1174-1177.
  6. Kelso RL, Lyden SP, Butler B, et al. Late conversie van aortastenttransplantaties. J. Vasc Surg. 2009;49:589-595.
  7. Boult M, Babidge W, Maddern G, et al. Voorspellers van succes na endovasculaire aneurysma reparatie: tussentijdse resultaten. Eur J Vasc Endovasc Sur. 2006; 31: 123-129.
  8. Makaroun M, Zajko A, Sugimoto H, et al. Lot van endoleaks na endoluminale reparatie van abdominale aorta aneurysma ‘ s met het EVT-apparaat. Eur J Vasc Endovasc Sur. 1999; 18: 185-190.
  9. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. De zorg voor patiënten met een aneurysma van de abdominale aorta: de praktijkrichtlijnen van de Vereniging voor vasculaire chirurgie. J Vasc Sur. 2009; 50: S2-49.
  10. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, et al. Behandeling van abdominale aneurysma ‘ s klinische praktijk richtlijnen van de European society for vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc sur. 2011; 41(suppl 1): S1-S58.
  11. Arthurs ZM, Lyden SP, Rajani RR, et al. Lange termijn resultaten van Palmaz stent plaatsing voor intraoperatieve type Ia endoleak tijdens endovasculaire aneurysma reparatie. Ann Vasc Sur. 2011; 25: 120-126.
  12. Morrissey NJ, Faries PL, Teodorescu V, et al. Transrenale kale stents in endovasculaire behandeling van abdominale aorta aneurysma ‘ s. J Invas Cardiol. 2002;14:36-40.
  13. Byrne J, Mehta M, Dominguez I, et al. Voorspelt de inzet van Palmaz XL stent voor type 1 endoleak tijdens electieve of nood endovasculaire aneurysma-reparatie een slecht resultaat? Een multivariate analyse van 1.470 patiënten. Ann Vasc Sur. 2013; 27: 401-411.
  14. Slonim SM, Dake MD, Razavi MK, et al. Behandeling van misplaatste of gemigreerde endovasculaire stents. J Vasc Interv Radiol. 1999;10:851-859.
  15. Kim JK, Noll RE Jr, Tonnessen BH, Sternbergh WC 3rd. Een techniek voor verhoogde nauwkeurigheid in de plaatsing van de “giant” Palmaz stent voor de behandeling van type IA endoleak na endovasculaire abdominale aneurysma reparatie. J Vasc Sur. 2008; 48: 755-757.
  16. Golzarian J, Struyven J, Abada HT, et al. Endovasculaire aortastent-enten: transcatheter embolisatie van persistente perigraft lekken. Radiologie. 1997;202:731-734.
  17. Sheehan MK, Barbato J, Compton CN, et al. Effectiviteit van coiling bij de behandeling van endoleaks na endovasculaire reparatie. J Vasc Sur. 2004; 40: 430-434.
  18. Arici V, Quaretti P, Bozzani A, et al. Halsgerichte, stand-alone oprollen voor succesvolle behandeling van type 1A endoleak na endovasculaire reparatie. Vasc Endovasc Sur. 2014; 48: 61-64.
  19. Henrikson O, Roos H, Falkenberg M. ethyleen vinylalcohol copolymeer (Onyx) to seal type 1 endoleak. Een nieuwe techniek. Bloedvatenstelsel. 2011;19:77-81.
  20. Lu Q, Feng J, Yang Y, et al. Behandeling van type I endoleak na endovasculaire reparatie van infrarenale abdominale aorta aneurysma: succes van fibrine glue sac embolization. Je Endovasc Ther. 2010;17:687-693.
  21. Maldonado TS, Rosen RJ, Rockman CB, et al. Initiële succesvolle behandeling van type I endoleak na endovasculaire aneurysma reparatie met n-butyl cyanoacrylaat lijm. J. Vasc Surg. 2003;38:664-670
  22. Yamaguchi T, Maeda M, Abe H, et al. Embolisatie van perigraft lekken na endovasculaire stent-graft behandeling van distale boog anastomotisch pseudoaneurysm met spoel en n-butyl 2-cyanoacrylaat. J Vasc Interv Radiol. 1998;9:61-64
  23. Uthoff H, Katzen BT, Gandhi R, et al. Directe percutane sac injectie voor postoperatieve endoleak behandeling na endovasculaire aorta aneurysma reparatie. J Vasc Sur. 2012; 56:965-972
  24. Stavropoulos SW, Park J, Fairman R, Carpenter J. type 2 endoleak embolization comparison: translumbar embolization versus modified transarterial embolization. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1299-1302
  25. Stavropoulos SW, Tucker J, Carpenter JP. Thoracale endoleak embolisatie met behulp van een directe percutane punctie van de endoleak via longparenchym. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1248-1251
  26. Deaton DH, Mehta M, Kasirajan K, et al. De fase I multicenter studie (STAPLE-1) van het Aptus endovasculaire reparatiesysteem: resultaten na 6 maanden en 1 jaar. J. Vasc Surg. 2009; 49: 851-857; discussion 857-858
  27. Melas N, Perdikides T, Saratzis A, et al. Spiraalvormige Endostapels verbeteren endograft fixatie in een experimenteel model met behulp van menselijke kadaveric aortas. J. Vasc Surg. 2012;55:1726-1733
  28. De Vries JP, Schrijver AM, Van den Heuvel DA, Vos JA. Gebruik van endostapels om gemigreerde endograften en proximale manchetten te beveiligen na mislukte endovasculaire aneurysma-reparatie van de abdominale aorta. J Vasc Sur. 2011; 54: 1792-1794.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.