Voksende Høyre Nyrearterieaneurisme

SAKSPRESENTASJON

en 49 år gammel kvinne med en kjent 2,1 cm høyre nyreaneurisme som nå vokser (det var 1,5 cm 1 år siden) presenterer med høyre flankesmerter i 4 måneder som kommer og går og er ikke relatert til aktivitet. Hun rapporterer ingen smerte på venstre side. Hun har en familiehistorie med sprukket visceral arterie aneurismer i hennes mor, bestemor, og fetter. Flere slektninger har hatt cerebrale aneurysmer, men hun har blitt evaluert og resultatene har vært normale. Hun sluttet å røyke for 11 år siden.

Figur 1

Figur 2

Figur 3

selv om observasjon er en vanlig anbefaling for en aneurisme av denne størrelsen, er det besluttet å gå videre til endovaskulær behandling på grunn av pasientens flanke smerte og sterk familiehistorie med sprukket visceral arterie aneurismer.

CTA utføres (Figur 1), og multiplanar cta reformatering viser hovednyrearterien, tidlig forgrening av den nedre polen og en saccular nyrearterieaneurisme (Figur 2). Selektiv digital subtraksjonsangiografi av høyre nyrearteri utføres(Figur 3).

hva er din størrelse kriterier for behandling av visceral arterie aneurismer (f. eks nyre, mesenteric, cøliaki, milt, pancreaticoduodenal arcade)?

Dr. Kohi: Mine kriterier for behandling av pasienter med viscerale arterieaneurysmer inkluderer aneurysmstørrelse (> 2 cm), symptomer som tilskrives aneurysmen (f.eks. smerte), og funn som øker sjansen for brudd som rask intervallvekst eller kvinnelig kjønn (spesielt kvinner i fertil alder eller gravide kvinner hvor aneurysmen raskt kan vokse og potensielt briste). Det bør bemerkes at visceral arterie pseudoaneurysmer krever behandling uavhengig av størrelse eller symptomer på grunn av økt risiko for forestående brudd og blødning.

Dr. Rahul Patel: Størrelseskriteriene for behandling av viscerale aneurysmer stammer egentlig fra behandling av miltaneurysmer. Noen gode studier har vist at en asymptomatisk miltarterie aneurisme vanligvis bør behandles hvis > 2 cm i størrelse. Selvfølgelig utelukker dette kvinner som er i fertil alder, og i vår praksis pasienter med splenomegali og / eller portalhypertensjon. Dette kriteriet har blitt overført til andre viscerale aneurismer, inkludert nyrearterien, superior mesenterisk arterie, og cøliaki arterie aneurismer. Imidlertid vil jeg hevde at hver av disse representerer en annen risikoprofil for brudd, behandling og mulig symptomatologi; vår behandlingsstørrelse cutoff er mye mer avhengig av pasientens underliggende historie, samt antatte risikoer forbundet med behandling.

det ene området der størrelseskriteriet vårt er lavere, er for pancreaticoduodenal-arkaden, hvor vi har sett sprukne aneurysmer i en mye mindre størrelse (så liten som 1 cm). Som sådan har vi en tendens til å behandle disse aneurysmene hvis de er 2.5 ganger større enn den normale dårligere pankreaticoduodenal arterie, i motsetning til en absolutt størrelse cutoff.

Dr. Sabri: størrelseskriteriet jeg bruker for behandling av viscerale aneurysmer er 25 mm eller større. Jeg behandler også symptomatiske aneurysmer uansett størrelse. Et eksempel vil være trombusfylte aneurysmer som forårsaker distal emboli og infarkt. Det er viktig å skille sanne aneurysmer fra pseudoaneurysmer. Uansett størrelse må alle pseudoaneurysmer behandles på grunn av høyere risiko for brudd.

en bestemt kategori av aneurismer involverer pancreaticoduodenal arkade hos pasienter med median bueformet kompresjon av cøliaki arterie. Mekanismen for aneurysmdannelse er relatert til høy strømning i sikkerhetssirkulasjonen. Ved behandling av slike aneurysmer med endovaskulær embolisering, bør det tas hensyn til å bevare sikkerhetsstrømmen til leverarterien gjennom pancreaticoduodenal arkade eller vurderer kirurgisk median bueformet ligamentfrigivelse.

vil du behandle denne pasienten? I så fall, hvilken type behandling ville du velge (endovaskulær eller kirurgi)? Hvis du velger endovaskulær, hva er din tilnærming (f. eks. primærspole, innstrømning/utstrømning, aneurysmpakning, stentassistert spole, stenttransplantasjon)?

Dr. Sabri: Jeg vil behandle denne pasienten, fordi aneurysmen sannsynligvis er ansvarlig for hennes symptomer og også på grunn av familiens historie av aneurysmer. Jeg ville forsøke en endovaskulær tilnærming. For aneurysmens plassering vil spoling av innstrømning og utstrømningsgrener resultere i infarkt av en stor del av nyrene, så jeg vil gjøre alt for å bevare disse arteriene. Arteriene er for små for dagens stenttransplantasjonsteknologi, noe som ville vært et foretrukket alternativ for arterier > 4 mm. Off-label bruk av strømningsavledende stenter kan vurderes her.

min foretrukne tilnærming er å utføre stentassistert spoling av aneurismen, som kan gjøres på en av to måter: (1) ved å plassere en barmetallstent over aneurysmens hals og deretter forsøke å få tilgang til aneurysmen gjennom stentens mellomrom, etterfulgt av spoling av aneurysmen; eller (2) ved å få dobbelt arteriell tilgang og få tilgang til aneurysmsekken først og deretter plassere stenten gjennom den andre tilgangen før spole aneurysmsekken. Denne andre tilnærmingen gir fordelen av ikke å bli «fengslet ut» hvis tilgang i sac gjennom stent interstices er mislykket. Coiling uten stent assistanse er også et gyldig alternativ. Imidlertid tror jeg at jeg ville oppnå en mer kompakt spiralpakke med stenthjelp, og jeg føler meg tryggere med at stenten er der for å forhindre herniation i matearterien. Avtakbare myke spoler ville være foretrukket, starter med innramming spoler og deretter fylle hele aneurisme sac med myke spoler.

Dr. Kohi: Jeg vil behandle denne pasienten fordi aneurysmen måler > 2 cm, har vokst raskt det siste året, og fordi hun klager over smerte, noe som sannsynligvis skyldes hennes aneurisme. For behandling ville jeg ta en endovaskulær tilnærming. Jeg ville spole aneurysm sac ved hjelp av avtagbare spoler, og sørg for at spolene er tett pakket for å redusere sjansen for spolekomprimering og rekanalisering. Selv om jeg vil vurdere bruk av en stent pode, tilstedeværelsen av tidlig forgrening nedre pol arterie gjør meg favorisere coil embolisering av aneurisme sac. Jeg ville ikke spole innstrømning eller utstrømning grener i dette tilfellet, på grunn av end-organ skade på nyrene.

Dr. Rahul Patel: i vår praksis vil denne pasienten bli behandlet for en aneurisme av denne størrelsen (2,1 cm) av noen grunner. For det første er pasienten symptomatisk med høyre flank smerte. Jeg forstår fortsatt ikke helt hvorfor unruptured renal aneurysmer forårsaker smerte, men i løpet av årene har vi sett smerteløsning for mange pasienter når deres aneurysmer blir behandlet. Den andre grunnen er veksten over en relativt kort periode (1,5 cm til 2,1 cm i 1 år). Etter min mening gir dette en dårlig indikator for potensiell brudd. Jeg har ikke en bestemt terskel for behandling, men 40% virker dårlig, og jeg ville være bekymret for brudd som oppstår før heller enn senere. En tredje grunn til behandling er pasientens svært sterke familiehistorie av aneurysmbrudd.

Gitt den gunstige anatomien for denne aneurismen (enkelt innstrømning og utstrømning med en relativt smal nakke), ville jeg forsøke primær spole uten stenthjelp. Jeg ville prøve å spare så mye nyreparenchyma som mulig, så det ville ikke være en god tilnærming å spole innstrømning og utstrømning. Bruk av en stent pode er mulig; imidlertid er den største bekymringen at arterien er liten og den eneste godkjente stent grafts I Usa ikke ville være av en passende størrelse. Det er en humanitær enhet fritak for en koronararterie perforering enhet (Graftmaster RX, Abbott Vascular), som potensielt ville fungere i denne situasjonen, men ærlig, det er mye papirarbeid.

min tilnærming til behandling ville være en transradial tilnærming til å begynne å bygge min emboliseringsplattform. Jeg ville plassere en 6-F Glidesheath Slank kappe (Terumo Intervensjonssystemer) i venstre håndledd, der jeg ville plassere en 6-F JR4 guide kateter inn i høyre nyrearterien. Deretter ville jeg plassere en mikrokateter i nyreaneurysmen. Mitt valg av mikrokateter vil avhenge av hvilken spole jeg skulle bruke. Det er her pakking tetthet og kostnader kommer i betraktning. For å få et varig resultat uten komprimering eller rekanalisering, bør en pakningstetthet på > 24% oppnås. Alle fem av de vanligste avtakbare perifere spolene (Concerto, Medtronic; Interlock-18, Boston Scientific Corporation; Ruby, Penumbra, Inc.; Azur CX, Terumo Intervensjonssystemer; og 0,035-tommers Retracta, Cook Medical) vil arbeide for å oppnå denne pakketettheten. Det nødvendige antall spoler vil variere, og dermed vil kostnaden for å fullføre saken endres avhengig av hvilken spole som er valgt og den institusjonelle kostnaden for spolene. Avhengig av hvilket spolesystem som er valgt, vil jeg bruke enten en 150 cm, 2,4-F mikrokateter for Concerto, Azur CX eller Interlock-18 spoler eller en 150 cm, 2,8-F mikrokateter for Ruby-spolen.

Hvordan ville du ha behandlet denne pasienten for 5 eller 10 år siden?

Dr. Kohi: jeg ville ha behandlet pasienten med en endovaskulær tilnærming for 5 år siden. Men på den tiden var avtakbare spoler ikke lett tilgjengelige,og jeg ville ha brukt skyvbare spoler, oppmerksom på stillas sac og deretter tett pakke den. Disse pasientene sannsynligvis gjennomgikk åpen kirurgi i motsetning til endovaskulær reparasjon 10 år siden. Hvis endovaskulær terapi ble forsøkt, ville pushable spoler ha blitt brukt. I tillegg kan guidewires har blitt brukt for coil embolisering av store aneurisme sacs i det siste.

Dr. Rahul Patel: For Ti år siden hadde vi egentlig ikke avtakbare spoler i det perifere rommet. Vi kunne bruke noen av de nevrovaskulære avtakbare spolene, men disse er svært kostbare uoverkommelige i det perifere rommet. Avtakbare spoler tillot oss å plassere mange spoler av lengre lengder i aneurysmer mer presist og med mindre risiko for kateter kickout. For fem år siden var vår forståelse av pakketetthet, som det gjaldt perifere aneurysmer, ikke godt forstått. Vi hadde pasienter som så » bra » på ferdigstillelse angiograms, men likevel kom tilbake på oppfølging med komprimering av spolen masse og trengte gjenoppfinnelse.

Dr. Sabri: Jeg ville ha behandlet denne pasienten på en lignende måte som jeg tidligere nevnte. Vi hadde imidlertid begrenset tilgang på avtakbare og innrammede spoler for perifer applikasjon, så nevrovaskulære avtakbare spoler måtte brukes.

Hva er de største fremskrittene i emboliseringsteknologi de siste 5 til 10 årene som har hjulpet deg? Hva trenger vi fortsatt?

Dr. Rahul Patel: I det siste 5 til 10 år, den største fremme for perifer coil embolisering for meg har vært tillegg av avtakbare spoler som er kostnadseffektive for det perifere rom. Dette har virkelig tatt noen av apprehension ut av coiling aneurismer eller fartøy offer. Risikoen for å miste tilgang til målet eller en spoleflyging har sterkt redusert. Det er imidlertid rom for forbedring. Som avtakbare spoler kom fra våre nevrovaskulære kolleger, har de nå nyere enheter for embolisering av aneurysmer som er mer av en enkelt enhetsløsning, i motsetning til et alternativ med flere spoler. Dette vil bidra til å begrense kostnadene ved behandling av større aneurismer.

Et annet problem er den betydelige metallgjenstanden som oppstår fra spolepakken, noe som krever BRUK AV MR for å følge opp disse pasientene. Dette er ikke en stor avtale, men kostnadene ved disse årlige Mri legge opp raskt. Det er nye teknologier i utvikling som kan bidra til å redusere denne gjenstanden og behovet for oppfølging Mri.

Dr. Sabri: Mange fremskritt har blitt gjort, inkludert flere alternativer for avtakbare spoler for perifere applikasjoner, avtakbare mikroplugger og mindre og bedre kalibrerte emboliseringsperler. Jeg vil gjerne se coiling materiale at det er mindre radiopaque å forbedre postembolization imaging. Flytende emboliske materialer som er pakket og priset for perifere applikasjoner, vil være et godt tillegg.

Dr. Kohi: en rekke teknologiske fremskritt har vært nyttige for embolisering. Disse inkluderer mange avtakbare spoler og plugger som tillater en mer kontrollert løsrivelse og stillas av aneurysm sac, større tilgjengelighet av dekket stenter i forskjellige størrelser, lett tilgjengelige flytende emboliske midler som n-butyl cyanoakrylat og etylen-vinyl alkohol kopolymer, og bruk av stent-assistert eller ballong-assistert spoleteknologi for å beskytte den overordnede arterien. I tillegg har tilgjengeligheten AV kegle-stråle CT i angiografipakken tillatt for direkte punktering av aneurysmer og embolisering når endovaskulær tilgang ikke kan oppnås.

til tross for disse tekniske fremskrittene mangler vi lett tilgjengelige avtagbare plugger som kan embolisere ekstremt store aneurysmer. Amplatzer Vascular Plug 4, Abbott Vascular, tidligere St. Jude Medical) tillater distribusjon i store aneurysmer og kan brukes som stillas for spoler eller flytende emboliske midler, mangler store emboliseringsspoler som kan leveres gjennom et 5-F-system eller til og med en mikrokateter. I tillegg fortsetter vi å slite med stenttransplantater som ikke kan distribueres langs en tortuøs arterie med presisjon. Med kontinuerlig innovasjon vil disse behovene trolig bli møtt i nær fremtid.

Figur 4

Figur 5

Figur 6

CASE FORTSATTE

En Flexor Ansel guiding skjede (Cook Medical) er plassert i hoved nyrearterien, og en 0,014-tommers buddy wire er manøvrert ned hoved nyrearterien. Mikrokateteret er spolet i aneurysm sac. Fem 16 mm x 50 cm, fire 20 mm x 60 cm, og en 12 mm x 40 cm myk Rubin spoler er utplassert. Etter utplassering av spolepakken blir aneurysmsekken revurdert. Postembolisering digital subtraksjon angiograms i to projeksjoner viser utelukkelse av aneurisme, og en komplett nefrogram viser opprettholdt åpenheten av nyrearterien grener (Figur 4, Figur 5 og figur 6).

OPPFØLGING

etter at pasienten ble tømt hjem, rapporterer pasienten ingen mage-eller flankesmerter. Hun tar ikke lenger smertestillende medisiner. Innledende oppfølging avbildning med høyre renal arterie duplex ultralyd ved 2 måneder etter prosedyren viser normal hoved renal arterie flyt så vel som gjennom renal parenchyma. CT-oppfølging viser vellykket utelukkelse av høyre nyrearterieaneurisme ved 2 år.

Parag J. Patel, MD, MS, FSIR
Førsteamanuensis I Radiologi
Divisjon For Vaskulær & Intervensjonsradiologi
Medical College Of Wisconsin
Milwaukee, Wisconsin

Avsløringer: Konsulent Til Bard Perifer Vaskulær; høyttaler For Abbott Vascular, Boston Scientific Corporation, Og Penumbra, Inc.

Maureen P. Kohi, MD, FSIR
Lektor I Klinisk Radiologi
Divisjon For Vaskulær Og Intervensjonell Radiologi
Institutt For Radiologi Og Biomedisinsk Bildebehandling
University Of California, San Francisco
San Francisco, California

Avsløringer: Ingen.

Rahul S. Patel,MD
Assisterende Professor I Radiologi Og Kirurgi
Divisjon For Intervensjonsradiologi
Mount Sinai School Of Medicine
New York, New York

Avsløringer: Konsulent til Medtronic; foredragsholder For Penumbra, Inc. Og Terumo Medical.

SAHER Sabri, MD, FSIR
Førsteamanuensis I Radiologi
Divisjon For Intervensjonsradiologi
Medstar Washington Hospital Center
Washington, DC

Avsløringer: Speaker For Gore & Associates.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.