Endovaskulær Behandling Av Refraktære Type I Endoleaks

Endovaskulær reparasjon av thorax (TEVAR) eller abdominale aortaaneurismer (EVAR) har vist seg å være en trygg, populær Og effektiv behandlingsalternativ for håndtering av aortaaneurismer. En stor pågående utfordring for den nesten universelle bruken av endografter har imidlertid vært å skape en endograft som sikrer den samme pålitelige aneurysmforseglingen som gis ved åpen kirurgisk reseksjon og suturering av en protese graft direkte til aortaveggen.

Forebygging av lekkasje på disse forseglingsstedene, også kjent som type i endoleaks (EL1), gjøres vanskelig hvis det er anatomiske egenskaper som korte halser, alvorlig nakkevinkel eller tortuositet, stor halsdiameter eller trombus på landingssoneområdet. Tilstedeværelsen av en enkelt av disse, eller oftere en kombinasjon av disse faktorene, forlater aneurysmsekken åpen for arteriell strømning og trykk (og dermed fortsatt økt risiko for brudd), med 74% av post-EVAR-brudd som tilskrives EL1.1 Behandling AV EL1 er derfor av kritisk bekymring og bør behandles umiddelbart når diagnosen er diagnostisert.

KLASSIFISERING AV TYPE I ENDOLEAKS

Endoleaks er rapportert å forekomme hos 10% til 30% av pasientene når som helst under oppfølging etter behandling2,3; imidlertid er flertallet av endoleaks av TYPE II (EL2) variasjon og er av usikker klinisk betydning i fravær av aneurysmsekkforstørrelse. EL1 er mindre hyppig, med en samlet forekomst antatt å være mellom 5% og 15%, avhengig av serie, generering av enhet og operatøropplevelse; intraoperativ EL1 rapporteres med en hastighet på 3% til 7%.4,5 VIDERE ER EL1 en vanlig årsak til konvertering til åpen reparasjon etter EVAR og var ansvarlig for 39% av konverteringene i en serie.6

EL1 kan forekomme på en av tre måter: (1) EL1A stammer fra den proksimale forseglingssonen; (2) EL1B stammer fra den distale forseglingssonen og er hyppigere forbundet med tevar av thoracoabdominale aneurysmer med korte distale landingssoner til celiacarterien; og (3) den sjeldne EL1C, som oppstår på stedet av en iliac occluder hvis en aorto-uni-iliac stenttransplantasjon har blitt distribuert. EL1A er den hyppigste formen og er forbundet med høyrisikoegenskaper som proksimal halsvinkel på > 45° til 60° og koniske eller svært korte aortahalser. I EL1B, aorta hals diameter og distal feste sted diameter synes ikke å spille så stor av en rolle.7,8

Klassisk er behandling AV EL1 forsøkt på implantasjonstidspunktet etter identifisering av endoleak ved intraprosedural angiografi. I henhold til retningslinjene for klinisk praksis Fra Society For Vascular Surgery og European Society FOR Vascular Surgery, bør ALLE EL1 behandles for å forhindre brudd.9,10 bruk av ballongangioplastikk eller stenttransplantatforlengelse med en aortaforlenger kan vurderes, men med korte halser og bekymring over dekning av nyre-(EVAR) eller supra-aorta (TEVAR) fartøy kan alternativer være begrenset, og ytterligere endovaskulære teknikker kan være nødvendig når EL1 er bekreftet.

BARE-METALL STENTING FOR Å ØKE VEGG APPOSITION

EL1 kan utvikle seg når det er suboptimal vegg apposition av stent pode på forseglingssonen. De fleste er løst ved enkel ballongangioplastikk av enheten. I TILFELLE EL1 ildfast til ballongutvidelse, er en vanlig mekanisme for oppløsning å øke sentrifugalkraften til graftet på aortaveggen ved å distribuere en ballongutvidbar stent for å overlappe forseglingssonen. Den høye radial kraft av enheter, slik Som Palmaz stenter (Cordis Corporation, Bridgewater, NJ), tillater støping av stent pode til intimal overflaten av aorta samtidig redusere risikoen for sidegren kompromiss som er forbundet med bruk av aorta forlengere.

Flere grupper har publisert god teknisk suksess og oppfølging med denne teknikken, 11,12 med analyse av en stor kohort av 162 Palmaz-stenter i 1470 EVAR-prosedyrer som viser At Palmaz-stentutplassering i seg selv ikke er en uavhengig prediktor for enten økt 30-dagers dødelighet eller dårligere langsiktig overlevelse, selv om den er forbundet med økt forekomst AV EL1 og gjenopptakelse.13 Selv om malapposisjon av storkaliber, håndmonterte stenter (F. Eks. Palmaz-stenter) ikke er uvanlig, har 14 flere teknikker utviklet seg for å forbedre landingssonens nøyaktighet, for eksempel å utvide de proksimale og distale endene av monteringsballongen før plassering av en kort stent i skjeden eller delvis distribusjon av en lang stent mens du begrenser det distale aspektet i en lang leveringsskjede.15

ENDOVASKULÆR EMBOLISERING AV ENDOLEAK-KANALEN

Ballongutvidbare stenter og proksimale stenttransplantasjoner kan noen ganger mislykkes eller ikke være egnet til å håndtere ALLE EL1, spesielt når vinkelen i nakken er alvorlig eller hvis nakken er av tilstrekkelig stor diameter at plassering av En Palmaz-stent ikke er mulig. I disse situasjonene kan embolisering av enten sac eller feeding endoleak-kanalen være gunstig for å redusere arteriell trykksetting av sac.

Endovaskulær tilgang til sac MED EL1A oppnås vanligvis med en kombinasjon av et omvendt kurvekateter, for eksempel En Kobra eller Sidewinder (Cordis Corporation) hekta over den proksimale kanten av stenttransplantatet, med en mikrokateter deretter avansert gjennom kanalen distalt inn i sac (Figur 1). FOR EL1B tilgang, typisk en vinklet kateter, slik SOM EN KMP kateter (Cook Medical, Bloomington, IN), er kilt mellom veggen av aorta eller iliac fartøyet og stent pode, med påfølgende retrograd passasje av en mikrokateter inn i sac (Figur 2). En alternativ og enklere tilnærming er enhetsforlengelse i den eksterne iliac arterien etter embolisering av den ipsilaterale hypogastriske arterien. Statusen til den kontralaterale hypogastriske arterien og bevaring av bekkenstrømmen bør vurderes i sistnevnte tilnærming.

Når tilgang til sac er oppnådd, må det avgjøres hvilket embolisk middel som skal brukes. Coil embolisering er den mest brukte metoden, mest sannsynlig på grunn av utbredt anlegg med teknologien, og bruken av spoler i denne innstillingen har blitt beskrevet med utmerket teknisk suksess i nesten 20 år.16-18 imidlertid har flytende embolikker den potensielle ekstra bonusen av enten mer distal embolisering enn det som er i stand til med spoler eller en klebende effekt, som det ses med lim. Onyx, Covidien, Mansfield, MA), 19 fibrin glue20 eller n-butyl-2-cyanoakrylat i BÅDE EVAR21 og TEVAR,22 med god teknisk suksess og lav komplikasjonsrate.

DIREKTE SAC PUNKTERING MED EMBOLISERING AV TARMKANALEN

Direkte sac punktering tillater operatøren å omgå behovet for endovaskulær selektiv kanylering av endoleak kilde og har en godt publisert og formidlet rolle i forvaltningen AV EL2 i enten thorax eller abdominal aorta.23-25 et interessant trekk ved disse dataene er at sakografi etter direkte punktering for en antatt EL2 ofte identifiserer EL1, som forekommer i tre av 21 tilfeller i en stor nylig serie.23 To av disse tre pasientene ble vellykket behandlet med en trombininjeksjon, og den tredje krevde mansjettforlengelse. Effekten av denne teknikken ble født Ut Av Mehta et al, som rapporterte en 70% suksessrate med translumbar coil embolisering AV EL1. 1 vi foretrekker bruk av flytende emboliske midler over trombin av to hovedårsaker. For det første er potensialet for rekanalisering av tarmkanalen mindre sannsynlig på grunn av den permanente naturen av flytende embolikker. For det andre reduserer bedre visualisering av flytende midler risikoen for ikke-målrettet embolisering.

ENDOVASKULÆR FIKSERING AV ENDOGRAFTEN TIL AORTAVEGGEN

Tilstrekkelig fiksering av endograften til aortaveggen bestemmes typisk av radialstyrken til en passende overdimensjonert stent; men når dette ikke er tilstrekkelig, kan stenttransplantatet mekanisk «stiftes» eller «forankres» til landingssonen. Det er flere enheter som for tiden er på eller kommer til markedet, ledet Av Heli-Fx EndoAnchor-systemet(Aptus Endosystems, Inc., Sunnyvale, CA), som mottok US Food And Drug Administration clearance i November 2011.

enheten består av to komplementære enheter: en 16-F ytre diameter deflectable guide skjede (Heli-FX Guide) og en elektromekanisk levering enhet (Heli-FX Applier) som implantater EndoAnchor (Figur 3). Endoankoren i seg selv er et spiralformet» skruelignende » implantat med en atraumatisk konisk spiss og er laget av en metalllegering. Det er 4.5 mm i lengde, 3 mm i diameter, og laget av en rund ledning som måler 0,5 mm i diameter. Minst fire Endoankere anbefales for aortahalser opp til 29 mm i diameter, og minst seks Endoankere er nødvendig for større nakke. Den har et konisk nålepunkt som tillater penetrasjon gjennom diffust kalsifisert vaskulært vev, men forhindrer overpenetrasjon gjennom adventitia av aortaveggen mens den fortsatt er i stand til å motstå en kraft på 20 N (i en silastisk modell).26

Bruk Av Endoankere har blitt studert med en rekke forskjellige endografter, inkludert Zenith (Cook Medical), Endurant (Medtronic, Inc., Santa Rosa, CA), Excluder (Gore & Associates, Flagstaff, AZ), Talent (Medtronic, Inc.), Og AneuRx (Medtronic, Inc.).27,28 Heli-FX Thoracic EndoAnchor-systemet er indisert for bruk hos pasienter med type 1 endoleak eller migrasjon, samt styring av» fuglbjelke » av stenttransplantater i buen. Så langt har det ikke vært rapportert tilfeller av type III endoleak dannelse på grunn av pode tårer på ankerstedet.

KONKLUSJON

Endovaskulære teknikker FOR styring AV EL1 har utviklet seg slik at aorta-intervensjonisten har et våpen av verktøy som kan skreddersys for hvert enkelt tilfelle. Disse inkluderer tillegg av ballongmonterte stenter eller Endoankere for å forbedre fiksering eller embolisering av enten sac eller endoleak-kanalen for å redusere tilstrømningen. Disse teknikkene, samt utviklende mekanismer for å utvide landingssonen for å forhindre EL1 i utgangspunktet (f.eks.

John Moriarty, MD, Er en vaskulær og intervensjonell radiolog VED UCLA Medical Center og Assisterende Klinisk Professor Ved David Geffen School Of Medicine VED Ucla I Los Angeles, California. Han har avslørt at han ikke har noen økonomiske interesser knyttet til denne artikkelen. Dr. Moriarty kan nås på [email protected]

Mahmood K. Razavi, MD, FSIR, FSVM, Er Direktør, Institutt For Kliniske Studier, St. Joseph Hjerte & Vascular Center I Orange, California. I løpet av de siste 12 månedene, Dr. Razavi har vært rådgiver For Abbott Vascular, Covidien, Boston Scientific, Bard, TriVascular og Veniti, og mottatt stipendfinansiering Fra Gore & Associates.

  1. Mehta M, Paty PS, Roddy SP, Et al. Behandlingsalternativer for forsinket AAA-brudd etter endovaskulær reparasjon. J Vasc Surg. 2011;53: 14-20.
  2. Aziz A, Menias CO, Sanchez LA, et al. Utfall av perkutan endovaskulær intervensjon for TYPE II endoleak med aneurysmutvidelse. J Vasc Surg. 2012; 55: 1263-1267.
  3. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. SVS praksis retningslinjer for omsorg for pasienter med en abdominal aortaaneurisme: sammendrag. J Vasc Surg. 2009; 50: 880-896.
  4. Veith FJ, Baum RA, Ohki T, Et al. Natur og betydning av endoleaks og endotensjon: sammendrag av meninger uttrykt på en internasjonal konferanse. J Vasc Surg. 2002;35: 1029-1035.
  5. Rajani RR, Arthurs ZM, Srivastava SD, Et al. Reparere umiddelbare proksimale endoleaks under abdominal aortaaneurisme reparasjon. J Vasc Surg. 2011; 53: 1174-1177.
  6. Kelso RL, Lyden SP, Butler B, et al. Sen konvertering av aorta stent grafts. J Vasc Surg. 2009;49:589-595.
  7. Boult M, Babidge W, Maddern G, et al. Prediktorer for suksess etter endovaskulær aneurysmreparasjon: mid-term resultater. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;31: 123-129.
  8. Makaroun M, Zajko A, Sugimoto H, Et al. Skjebnen til endoleaks etter endoluminal reparasjon av abdominal aorta aneurysmer MED EVT-enheten. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999; 18: 185-190.
  9. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. Pleie av pasienter med abdominal aorta aneurisme: Society for Vascular Surgery practice guidelines. J Vasc Surg. 2009; 50: S2-49.
  10. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, Et al. Behandling av abdominale aortaaneurismer klinisk praksis retningslinjer For European society for vaskulær kirurgi. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011; 41 (suppl 1): S1-S58.
  11. Arthurs ZM, Lyden SP, Rajani RR, Et al. Langsiktig utfall Av Palmaz stentplassering for intraoperativ type ia endoleak under endovaskulær aneurysmreparasjon. Ann Vasc Surg. 2011;25:120-126.
  12. Morrissey NJ, Faries PL, Teodorescu V, Et al. Transrenal nakne stenter i endovaskulær behandling av abdominale aortaaneurismer. J Invas Cardiol. 2002;14:36-40.
  13. Byrne J, Mehta M, Dominguez I, et al. Har Palmaz XL stent distribusjon for type 1 endoleak under elektiv eller akutt endovaskulær aneurisme reparasjon forutsi dårlig utfall? En multivariat analyse av 1470 pasienter. Ann Vasc Surg. 2013;27:401-411.
  14. Slonim SM, Dake MD, Razavi MK, Et al. Håndtering av feilplasserte eller migrerte endovaskulære stenter. J Vasc Interv Radiol. 1999;10:851-859.
  15. Kim JK, Noll RE Jr, Tonnessen BH, Sternbergh WC 3. En teknikk for økt nøyaktighet i plassering av» giant » Palmaz stent for behandling av type ia endoleak etter endovaskulær abdominal aneurisme reparasjon. J Vasc Surg. 2008; 48: 755-757.
  16. Golzarian J, Struyven J, Abada HT, et al. Endovaskulær aorta stent-grafts: transcateter embolisering av vedvarende perigraft lekkasjer. Radiologi. 1997;202:731-734.
  17. Sheehan MK, Barbato J, Compton CN, Et al. Effektivitet av coiling i behandlingen av endoleaks etter endovaskulær reparasjon. J Vasc Surg. 2004;40:430-434.
  18. Arici V, Quaretti P, Bozzani A, et al. Neck-målrettet, frittstående coiling for vellykket behandling av type 1a endoleak etter endovaskulær reparasjon. Vasc Endovasc Surg. 2014;48:61-64.
  19. Henrikson O, Roos H, Falkenberg M. etylenvinylalkoholkopolymer (Onyx) for å forsegle type 1 endoleak. En ny teknikk. Vaskulær. 2011;19:77-81.
  20. Lu Q, Feng J, Yang Y, Et al. Behandling av type i endoleak etter endovaskulær reparasjon av infrarenal abdominal aortaaneurisme: suksess av fibrin lim sac embolisering. J Endovasc Ther. 2010;17:687-693.
  21. Maldonado TS, Rosen RJ, Rockman CB, et al. Initial vellykket behandling av type i endoleak etter endovaskulær aortaaneurisme reparasjon med n-butyl cyanoakrylat lim. J Vasc Surg. 2003;38:664-670
  22. M, M, M, m, m, et al. Embolisering av perigraftlekkasjer etter endovaskulær stenttransplantasjonsbehandling av distal bue anastomotisk pseudoaneurysm med spole og n-butyl 2-cyanoakrylat. J Vasc Interv Radiol. 1998;9:61-64
  23. R. R., Et al. Direkte perkutan sac injeksjon for postoperativ endoleak behandling etter endovaskulær aortaaneurisme reparasjon. J Vasc Surg. 2012; 56:965-972
  24. Stavropoulos SW, Park J, Fairman R, Snekker J. type 2 endoleak embolisering sammenligning: translumbar embolisering versus modifisert transarterial embolisering. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1299-1302
  25. Stavropoulos SW, Tucker J, Snekker JP. Thoracic endoleak embolisering ved hjelp av en direkte perkutan punktering av endoleak gjennom lungeparenchyma. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1248-1251
  26. Deaton DH, Mehta M, Kasirajan K, et al. Fase i multicenter-studien (STIFT-1) Av aptus endovaskulær reparasjonssystem: resultater ved 6 måneder og 1 år. J Vasc Surg. 2009; 49: 851-857; diskusjon 857-858
  27. Melas N, Perdikides T, Saratzis A, Et al. Helical EndoStaples forbedre endograft fiksering i en eksperimentell modell ved hjelp av menneskelige kadaveriske aortas. J Vasc Surg. 2012;55:1726-1733
  28. de Vries JP, Schrijver AM, Van Den Heuvel DA, Deg JA. Bruk av endostapler for å sikre migrerte endografter og proksimale mansjetter etter mislykket endovaskulær abdominal aortaaneurisme reparasjon. J Vasc Surg. 2011; 54: 1792-1794.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.