難治性I型Endoleaksの血管内管理

胸部(TEVAR)または腹部大動脈瘤(EVAR)の血管内修復は、大動脈瘤を管理するための安全で一般的で効果的な治療選択肢であるこ しかし、endograftsのほぼ普遍的な使用への主要な進行中の課題は、大動脈壁に直接人工移植片のオープン外科的切除と縫合によって与えられた同じ信頼性の高い動脈瘤シールを確実にendograftsを作成することでした。

これらのシール部位(タイプIエンドリーク(EL1)としても知られている)での漏れの防止は、短い首、重度の首の角度または曲がり角、大きな首径、または着陸ゾーン部位の血栓などの解剖学的特徴がある場合には困難である。 これらの単一のもの、またはより頻繁にこれらの要因の組み合わせの存在は、動脈瘤嚢を動脈流および圧力に開放したままにする(したがって、破裂の危険性が依然として高い)。EVAR後の破裂の74%はEL1に起因する。したがって、EL1の管理は重大な懸念事項であり、診断された後すぐに対処する必要があります。

タイプIのENDOLEAKSの分類

Endoleaksは後処理のフォローアップの間にいつでも患者の10%から30%に発生することが報告されています2,3;しかし、endoleaksの大半はタイプII(EL2)の変化であり、動脈瘤嚢の拡大がない場合に不確実な臨床的意義を持っています。 EL1の頻度は低く、全体的な発生率はシリーズ、デバイスの生成、およびオペレータの経験に応じて5%から15%の間にあると考えられています; 術中EL1は3%から7%の率で報告されます。4,5さらに、EL1は、修復後のEVARを開くための変換の一般的な原因であり、一つのシリーズの変換の39%を担当していました。6

EL1は、(1)el1Aは近位シールゾーンに由来する;(2)EL1Bは遠位シールゾーンに由来し、腹腔動脈への短い遠位着陸ゾーンを有する胸腹部動脈瘤のTEVARによ EL1Aは最も頻繁な形態で、>45°から60°および円錐か非常に短い大動脈の首の近位首のangulationのような危険度が高い特徴と関連付けられます。 EL1Bでは、大動脈首径および遠位付着部位直径は、役割のように大きな役割を果たしていないようです。7,8

古典的には、el1の管理は、髄腔内血管造影でendoleakを同定した後、移植時に試みられる。 血管外科のための社会および血管外科のためのヨーロッパの社会の臨床練習の指針に従って破裂を防ぐために、すべてのEL1は扱われるべきです。9,10大動脈エクステンダーによるバルーン血管形成術またはステントグラフトエクステンションの使用が考慮されるかもしれないが、腎(EVAR)または大動脈上(TEVAR)血管のカバレッジ上の短い首と懸念では、オプションが制限されることがあり、EL1が確認された後、追加の血管内技術が必要になることがある。

ベアメタルステントで壁の同格化を高める

EL1は、シールゾーンにステントグラフトの最適でない壁の同格化がある場合に発生する可能性があります。 ほとんどは、装置の単純なバルーン血管形成術によって解決される。 バルーン拡張に難治性のEL1の場合には、解像度のための共通のメカニズムは、シールゾーンに重なるようにバルーン拡張可能なステントを展開することに Palmazステント(Cordis Corporation,Bridgewater,NJ)のような装置の高い半径方向の力は、大動脈延長剤の使用に関連する側枝妥協の危険性を低減しながら、ステント移植片を大動脈の内膜表面に成形することを可能にする。

いくつかのグループは、この技術の良好な技術的成功とフォローアップを発表しており、11、12は、パルマズステントの展開自体が30日死亡率の増加または長期生存率の低下の独立した予測因子ではないことを示す1,470のEVAR手順における162のパルマズステントの大規模なコホートの分析であるが、EL1および再介入の発生率の増加に関連している。13大口径の手で取り付けられたステント(例えば、パルマズステント)の誤った配置は珍しいことではありませんが、14いくつかの技術は、シース内の短いステントの配置の前に取り付けバルーンの近位端および遠位端を事前に拡張したり、長い送達シース内の遠位側面を拘束しながら長いステントの部分的な展開など、着陸ゾーンの精度を向上させるために進化してきました。15

ENDOLEAK管の血管内塞栓術

バルーン拡張可能なベアメタルステントおよび近位ステントグラフト拡張は、特に首の角度が重度である場合、または首 これらの状況では、嚢または摂食内腔のいずれかの塞栓形成は、嚢の動脈加圧を減少させるのに有益であり得る。

EL1Aによる嚢への血管内アクセスは、通常、ステント移植片の近位縁に引っ掛けたコブラまたはサイドワインダー(Cordis Corporation)などの逆曲線カテーテルを組み合わせ、マイクロカテーテルを経て管を遠位に嚢に前進させることによって達成される(図1)。 EL1Bアクセスのためには、典型的には、kmpカテーテル(Cook Medical、Blumington、IN)のような角度のあるカテーテルが、大動脈または腸骨血管の壁とステント移植片との間でくさび形にされ、続いてマイクロカテーテルが嚢内に逆行的に通過する(図2)。 代わりとなるより簡単なアプローチは同側のhypogastric動脈の塞栓術の後の外的な腸骨動脈への装置延長である。 後者のアプローチでは,対側下腹動脈の状態と骨盤流の保存を考慮すべきである。

嚢へのアクセスが達成されたら、どの塞栓剤を使用するかを決定する必要があります。 コイル塞栓術は、最も一般的に使用される方法であり、技術の広範な設備のために最も可能性が高く、この設定でのコイルの使用は、ほぼ20年間優れた技術的成功を収めて記述されている。しかしながら、液体塞栓は、接着剤で見られるように、コイルで可能であるよりも遠位塞栓形成または接着効果のいずれかの潜在的な追加ボーナスを有 それ故に、interventionistsはよい技術的な成功および低い複雑化率のevar21およびTEVAR、22両方で液体embolics(例えば、Onyx、Covidien、Mansfield、MA)、19フィブリンglue20またはn-butyl-2-cyanoacrylateを使用しました。

管塞栓による直接嚢穿刺

直接嚢穿刺により、操作者はendoleak源の血管内選択的カニューレの必要性を回避することができ、胸部大動脈または腹部大動脈のEL2の管理において十分に公表され、播種された役割を有する。23-25これらのデータの興味深い特徴は、推定されたEL2の直接穿刺後のサコグラフィーが頻繁にEL1を識別することであり、大規模な最近のシリーズの2123これら三つの患者の二つが正常にトロンビン注射で治療され、第三に必要なカフ拡張。 この技術の有効性は、我々は二つの主な理由のためにトロンビン上の液体塞栓剤の使用を好むEL1.1のトランスランバーコイル塞栓術で70%の成功率を報 第一に、管の再疎通の可能性は、液体塞栓の永続的な性質のために起こりにくい。 第二に、液体剤のより良い可視化は、非標的塞栓のリスクを低減する。

大動脈壁への血管内固定

大動脈壁への血管内固定は、通常、適切な特大のステントの半径方向の強さによって決定されます。 Heli-FX EndoAnchorシステム(Aptus Endosystems,Inc.)が率いるいくつかのデバイスが現在市場に出ているか、市場に出てきています。、サニーベール、カリフォルニア州)は、2011年に米国食品医薬品局のクリアランスを受けました。

このデバイスは、16-F外径偏向ガイドシース(Heli-FXガイド)と、EndoAnchorをインプラントする電気機械送達デバイス(Heli-FX Applier)の二つの相補的なデバイスで構成されています(図3)。 EndoAnchor自体はatraumatic円錐先端が付いている螺旋形の”ねじそっくりの”インプラントで、金属の合金のなされる。 それは4です。長さ5つのmm、直径の3つのmm、および直径の0.5mmを測定する円形ワイヤーの作られる。 直径29mmまでの大動脈首には最低4つのエンドアンチョールが推奨され、より大きな首には少なくとも6つのエンドアンチョールが必要です。 それはまだ20Nの力に抗できる間拡散的に石灰化させた維管束組織を通した浸透を可能にするが、大動脈の壁のadventitiaを通してoverpenetrationを防ぐ先を細くされた針先を特色にする(silasticモデルで)。26

EndoAnchorsの使用は、Zenith(Cook Medical)、Endurant(Medtronic,Inc.,Santa Rosa,CA),Excluder(Gore&Associates,Flagstaff,AZ),Talent(Medtronic,Inc.およびAneurx(Medtronic,Inc.).27,28Heli-FXの胸部のEndoAnchorシステムはタイプ1のendoleakか移動の患者の使用のために、またアーチのステント接木の”鳥beaking”を管理すること示される。 これまでのところ、アンカーサイトでの移植片涙によるIII型エンドリーク形成の報告された症例はなかった。

結論

EL1を管理するための血管内技術は、大動脈介入者が個々の症例に合わせて調整できるツールの武装を持つように進化してきました。 これらは流入を減らすために嚢またはendoleak地域の固定か塞栓術を改善するために気球取付けられたステントまたはEndoAnchorsの付加を含んでいます。 これらの技術だけでなく、最初の場所でEL1を防ぐために着陸ゾーンを拡張する進化するメカニズム(例えば、開窓グラフトやシュノーケル/煙突)は、破裂率を減

JOHN Moriarty、MDは、UCLA医療センターの血管および介入放射線科医であり、カリフォルニア州ロサンゼルスのUCLAのDavid Geffen School of Medicineの臨床助手である。 彼は彼がこの記事に関連する財政的利益を持っていないことを明らかにしました。 モリアーティ博士は、で到達することができます[email protected]edu.

Mahmood K.Razavi,MD,FSIR,FSVMは、カリフォルニア州オレンジにあるセントジョセフ心臓&血管センターの臨床試験部門のディレクターです。 最後の12ヶ月の間に、博士。 RazaviはAbbott Vascular、Covidien、Boston Scientific、Bard、TriVascular、Venitiの顧問を務め、Gore&Associatesから助成金を受けています。

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