成長する右腎動脈瘤

症例発表

現在成長している2.1cmの右腎動脈瘤を持つ49歳の女性(1年前は1.5cmでした)は、4ヶ月間、右脇腹の痛みを呈し、活動とは無関係です。 彼女は左側に痛みを報告していません。 彼女は母親、祖母、いとこに内臓動脈瘤破裂の家族歴があります。 複数の親戚が脳動脈瘤を有していたが、彼女は評価され、結果は正常であった。 彼女は11年前に喫煙をやめました。

フィギュア1

フィギュア2

フィギュア3

観察がこのサイズの動脈瘤のための共通の推薦であるが、決定は破裂させた内臓動脈の動脈瘤の患者の脇腹の苦痛そして強い家族歴によるendovascular処置

CTAが行われ(図1)、multiplanar CTA再フォーマットは主腎動脈、下極の早期分岐、および嚢状腎動脈動脈瘤を示しています(図2)。 右腎動脈の選択的デジタル減算血管造影が行われる(図3)。

内臓動脈瘤(例:腎、腸間膜、腹腔、脾、膵十二指腸)の治療のためのあなたのサイズの基準は何ですか?

: 内臓動脈瘤の患者を治療するための私の基準には、動脈瘤の大きさ(>2cm)、動脈瘤に起因する症状(例えば、痛み)、および急速な間隔の成長または女性の性別(特に出産年齢の女性または動脈瘤が急速に成長し、潜在的に破裂する可能性がある妊婦)などの破裂の可能性を高める所見が含まれる。 内臓動脈偽動脈瘤は、切迫した破裂および出血のリスクの増加のために、サイズまたは症状にかかわらず治療を必要とすることに留意すべきである。

ラフル-パテル博士: 内臓動脈瘤の治療のためのサイズ基準は、実際には脾臓動脈瘤の治療に由来する。 いくつかの良い研究では、無症候性脾動脈動脈瘤は、サイズが>2cmの場合、典型的には治療すべきであることが示されています。 もちろん、これは妊娠可能な年齢の女性と、私たちの実践では脾腫および/または門脈圧亢進症の患者を除外します。 この基準は、腎動脈、上腸間膜動脈、および腹腔動脈動脈瘤を含む他の内臓動脈瘤に引き継がれている。 しかし、私はこれらのそれぞれが破裂、治療、および可能な症候学の異なるリスクプロファイルを表していると主張するだろう;私たちの治療サイズ

私たちのサイズ基準が低い領域は、はるかに小さいサイズ(1cmほど小さい)で動脈瘤の破裂を見た膵十二指腸アーケードです。 このように、我々は、彼らが2である場合、これらの動脈瘤を治療する傾向があります。絶対的な大きさのカットオフとは対照的に、正常な下膵十二指腸動脈の5倍大きい。

サブリ博士:私が内臓動脈瘤の治療に使用する大きさの基準は25mm以上です。 私はまた、サイズに関係なく、症候性動脈瘤を治療します。 一例は、遠位塞栓および梗塞を引き起こす血栓で満たされた動脈瘤であろう。 真動脈りゅうと偽動脈りゅうを区別することが重要である。 サイズにもかかわらず、すべてのpseudoaneurysmsは破裂の危険性が高いが扱われた原因である必要があります。

動脈瘤の特定のカテゴリには、腹腔動脈の中央弓状圧迫を有する患者の膵十二指腸アーケードが含まれる。 動脈りゅう形成のメカニズムは側副循環における高流量に関連している。 このような動脈りゅうを血管内塞栓術で治療する場合は,すい十二指腸アーケードを通る肝動脈への側副流を保存するか,外科的正中弓状靭帯放出を考慮することに注意する必要がある。

あなたはこの患者を治療しますか? もしそうなら、どのようなタイプの治療(血管内または手術)を選択しますか? 血管内を選択する場合は、あなたのアプローチ(例えば、一次コイル、流入/流出、動脈瘤パッキング、ステントアシストコイル、ステントグラフト)は何ですか?

サブリ博士:私はこの患者を治療します、なぜなら、動脈瘤は彼女の症状の原因であり、また動脈瘤の家族歴によるものでもあるからです。 私は血管内アプローチを試みるでしょう。 動脈瘤の位置については、流入枝と流出枝を巻くと腎臓の大部分が梗塞になるので、これらの動脈を保存するためにあらゆる努力をします。 動脈は現在のステントグラフト技術には小さすぎ、これは動脈>4mmのための好ましい選択肢であったであろう。

私の好ましいアプローチは、動脈瘤のステント支援コイルを実行することです。: (1)動脈瘤の首を横切ってベアメタルステントを配置し、ステントの隙間を介して動脈瘤にアクセスしようとし、続いて動脈瘤の巻き取り;または(2)二重動脈アクセスを獲得し、最初に動脈瘤嚢にアクセスし、次に動脈瘤嚢を巻く前に他のアクセスを介してステントを配置することによって。 この第二のアプローチは、ステント隙間を介した嚢内のアクセスが失敗した場合、”投獄”されないという利点を提供する。 ステントの援助なしで巻くことはまた有効な選択である。 しかし、私はステント支援とよりコンパクトなコイルパックを達成するだろうと思う、と私はステントが供給動脈へのヘルニアを防ぐためにそこに 取り外し可能な柔らかいコイルは組み立てのコイルから始まり、次に柔らかいコイルで全体の動脈瘤嚢を満たす好まれます。

コヒ博士:私はこの患者を治療するのは、動脈瘤が>2cmを測定し、昨年急速に成長したこと、そして動脈瘤が原因である可能性が高い痛みを訴えて 治療のために、私は血管内アプローチを取るだろう。 取り外し可能なコイルを使用して動脈瘤嚢をコイル状にし、コイルの圧縮と再疎通の可能性を減らすためにコイルが密に充填されていることを確 ステントグラフトの使用を検討しますが、初期の分岐下極動脈の存在は、動脈瘤嚢のコイル塞栓術を支持します。 私はこの場合、腎臓への最終器官損傷のために流入または流出枝を巻くことはありません。

Dr.Rahul Patel:我々の診療では、この患者はいくつかの理由でこの大きさ(2.1cm)の動脈瘤の治療を受けることになるだろう。 第一に、患者は右脇腹の痛みを伴う症候性である。 私はまだ未破裂腎動脈瘤が痛みを引き起こす理由を完全に理解していませんが、長年にわたって、動脈瘤が治療されると、多くの患者にとって痛みが解決するのを見てきました。 第二の理由は、比較的短い期間(1年で1.5cmから2.1cm)にわたる成長である。 私の意見では、これは潜在的な破裂の悪い指標を示しています。 私は治療のための特定のしきい値を持っていませんが、40%が悪いように見え、私は後でではなく早く破裂が起こることを心配するでしょう。 治療のための第三の理由は、患者の動脈瘤破裂の非常に強い家族歴です。

この動脈瘤(比較的狭い首を持つ単一の流入および流出)の良好な解剖学を考えると、私はステントの支援なしで一次巻回を試みるだろう。 私はできるだけ多くの腎実質を倹約しようとするので、流入枝と流出枝を巻くことは良いアプローチではありません。 ステント移植片の使用は可能である;しかし、主な関心事は、動脈が小さく、米国で承認された唯一のステント移植片が適切なサイズではないことで 冠動脈穿孔装置(Graftmaster RX、Abbott Vascular)には人道的な装置免除がありますが、このような状況では潜在的に機能しますが、率直に言って、それは多くの書類です。

私の治療へのアプローチは、私の塞栓プラットフォームの構築を開始するための経皮的アプローチです。 私は左の手首に6-F Glidesheath細いシース(Terumo Interventional Systems)を配置し、それを通して6-F JR4ガイドカテーテルを右腎動脈に配置します。 次に、私は腎動脈瘤にマイクロカテーテルを配置します。 マイクロカテーテルの私の選択は、私が使用しようとしていたコイルに依存します。 これは、充填密度とコストが考慮される場所です。 圧縮または再疎通なしで耐久性のある結果を得るには、>24%の充填密度を達成する必要があります。 最も一般的な着脱可能な周辺コイルの5つ全て(Concerto,Medtronic;Interlock−1 8,Boston Scientific Corporation;Ruby,Penumbra,Inc.、Azur CX、Terumo Interventional Systems、および0.035インチRetracta、クックメディカル)は、この充填密度を達成するために動作します。 コイルの必要な数は異なり、したがって、ケースを完了するためのコストは、選択されたコイルとコイルの制度上のコストに応じて変化するであろう。 選択したコイルシステムに応じて、Concerto、Azur CX、またはInterlock-18コイルには150-cm、2.4-F microcatheter、Rubyコイルには150-cm、2.8-f microcatheterのいずれかを使用します。

あなたは5年か10年前にこの患者をどのように治療しましたか?

コヒ博士:私は5年前に血管内アプローチで患者を治療していたでしょう。 しかし、当時は着脱可能なコイルが容易に入手できず、嚢を足場にして密に梱包することに細心の注意を払ってプッシュ可能なコイルを使用していた。 これらの患者は、10年前に血管内修復とは対照的に、開腹手術を受けた可能性が高い。 血管内療法が試みられた場合、プッシュ可能なコイルが使用されていたであろう。 さらに、ガイドワイヤは、過去に大きな動脈瘤嚢のコイル塞栓術に使用されている可能性があります。

Dr.Rahul Patel:10年前、私たちは周辺空間に着脱可能なコイルを実際に持っていませんでした。 神経血管の取り外し可能なコイルのいくつかを使用することができますが、これらは周辺空間では非常にコストがかかります。 取り外し可能なコイルは私達が動脈瘤により正確にそしてカテーテルのキックアウトのより少ない危険とのより長い長さの多くのコイルを置 五年前、それは末梢動脈瘤に関連するように、充填密度の私たちの理解は、よく理解されていませんでした。 私たちは、完了血管造影で”良い”と見えた患者を持っていましたが、まだコイル質量の圧縮とフォローアップに戻ってきて、再介入が必要でした。

サブリ博士: 私は以前に述べたように、私はこの患者を同様の方法で治療していたでしょう。 しかし、周辺アプリケーション用の着脱式コイルとフレーミングコイルの供給が限られていたため、神経血管着脱式コイルを使用する必要がありました。

あなたを助けてきた最後の5〜10年間で塞栓術技術の最大の進歩は何ですか? 私たちはまだ何が必要ですか?

ラフル-パテル博士: 最後の5から10年では、私のための周辺コイルのembolizationのための最も大きい進歩は周辺スペースのために費用効果が大きい取り外し可能なコイルの付加で これは実際に巻く動脈瘤または容器の犠牲から心配のいくつかを取った。 ターゲットへのアクセスを失うか、またはコイルの飛行の危険は非常に減りました。 しかし、改善の余地があります。 取り外し可能なコイルが私達のneurovascular同僚から来たので、多数のコイルの選択とは対照的に単一装置解決の多くである動脈瘤を塞栓するためのより新 これは、より大きな動脈瘤を治療するコストを制約するのに役立ちます。

もう一つの問題は、コイルパックから発生する重大な金属人工物であり、これらの患者をフォローアップするためにMRIを使用する必要があります。 これは大したことではありませんが、これらの毎年のMriのコストはすぐに追加されます。 このアーティファクトとフォローアップMriの必要性を軽減するのに役立つ新しい技術が開発中です。

サブリ博士: 周辺アプリケーションのための取り外し可能なコイル、取り外し可能なマイクロプラグ、およびより小さく、より良い較正塞栓ビーズのためのより多くの 私は、塞栓後のイメージングを改善するために放射線不透過性が低いことをコイリング材料を見たいと思います。 周辺適用のために包まれ、値を付けられる液体のembolic材料は歓迎された付加である。

コヒ博士:塞栓術には多くの技術的進歩が役立っています。 これらには、動脈瘤嚢のより制御された剥離および足場を可能にする多数の取り外し可能なコイルおよびプラグ、様々なサイズのカバーされたステントのより大きな可用性、n-ブチルシアノアクリレートおよびエチレン-ビニルアルコール共重合体などの容易に利用可能な液体塞栓剤、および親動脈を保護するためのステント支援またはバルーン支援コイル技術の使用が含まれる。 さらに、血管造影スイートにおけるコーンビームCTの可用性は、血管内アクセスを得ることができないときに動脈瘤と塞栓の直接穿刺を可能にしています。

これらの技術的進歩にもかかわらず、我々は非常に大きな動脈瘤を塞栓することができる容易に入手可能な取り外し可能なプラグを欠いている。 いくつかのプラグ(例えば、Amplatzer Vascular Plug4、Abbott Vascular、旧St.Jude Medical)は大きな動脈瘤への展開を可能にし、コイルまたは液体塞栓剤の足場として使用することができるが、5-Fシステムまたはマイクロカテーテルを介して送達することができる大きな塞栓コイルは欠けている。 さらに、私達は精密の曲がりくねった動脈に沿って配置することができないステント接木と戦い続けます。 継続的な技術革新により、これらのニーズは近い将来に満たされる可能性があります。

フィギュア4

フィギュア5

フィギュア6

ケース続

主腎動脈に屈筋アンセルガイドシース(クックメディカル)を配置し、0.014インチのバディワイヤーを主腎動脈に操縦する。 マイクロカテーテルは動脈瘤嚢内でコイル状に巻かれている。 5つの16mm x50cm、4つの20mm x60cmおよび1つの12mm X40cm柔らかいルビー色のコイルは配置されます。 コイルパックの展開の後で、動脈瘤の嚢は再評価されます。 二つの突起における塞栓後のデジタル減算血管造影は、動脈瘤の排除を示し、完全な腎プログラムは、腎動脈分岐の維持された開存性を示す(図4、図5

フォローアップ

退院してから、患者は腹部や脇腹の痛みを報告していません。 彼女はもはや鎮痛剤を服用していません。 2か月のpostprocedureの右の腎動脈の二重超音波との最初のフォローアップイメージ投射は腎臓の実質中のと同様、正常な主要な腎動脈の流れを示します。 CTのフォローアップは2年に右の腎動脈の動脈瘤の巧妙な除外を示します。

Parag J.Patel,MD,MS,FSIR
放射線学准教授
血管部門&介入放射線学
ウィスコンシン医科大学
ミルウォーキー、ウィスコンシン

開示:バード末梢血管コンサルタント;アボット血管、ボストン科学株式会社、およびPenumbra,Incのスピーカー。

モーリーンP. Kohi,MD,FSIR
臨床放射線学の准教授
血管および介入放射線学の部門
放射線および生物医学イメージングの部門
カリフォルニア大学サンフランシスコ
サンフランシスコ、カリフォルニア

開示:なし。

Rahul S.Patel,MD
放射線学および手術の助教授
介入放射線学の部門
マウントシナイ医学学校
ニューヨーク、ニューヨーク

開示:Medtronicのコンサルタント;Penumbra,Inc.のスピーカー。 そしてテルモメディカル。

SAHER Sabri,MD,FSIR
放射線学准教授
介入放射線学部門
Medstar Washington Hospital Center
Washington,DC

開示:ゴア&アソシエイツのスピーカー。

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。