Gestione endovascolare di tipo refrattario I Endoleaks

La riparazione endovascolare di aneurismi aortici toracici (TEVAR) o addominali (EVAR) ha dimostrato di essere un’opzione di trattamento sicura, popolare ed efficace per la gestione degli aneurismi aortici. Tuttavia, una grande sfida continua per l’uso quasi universale degli endotrapianti è stata quella di creare un endotrapianto che assicuri la stessa tenuta affidabile dell’aneurisma offerta dalla resezione chirurgica aperta e dalla sutura di un innesto protesico direttamente alla parete aortica.

La prevenzione delle perdite in questi siti di tenuta, noti anche come endoleaks di tipo I (EL1), è resa difficile se vi sono caratteristiche anatomiche come colli corti, angolazione o tortuosità del collo gravi, grande diametro del collo o trombo nel sito della zona di atterraggio. La presenza di uno solo di questi, o più frequentemente una combinazione di questi fattori, lascia il sacco dell’aneurisma aperto al flusso arterioso e alla pressione (e quindi ancora ad un aumentato rischio di rottura), con il 74% delle rotture post-EVAR attribuite a EL1.1 La gestione di EL1 è quindi di importanza critica e deve essere immediatamente affrontata una volta diagnosticata.

CLASSIFICAZIONE DEGLI ENDOLEAKS DI TIPO I

Gli endoleaks sono stati segnalati nel 10-30% dei pazienti in qualsiasi momento durante il follow-up postprocedura2, 3; tuttavia, la maggior parte degli endoleaks è della varietà di tipo II (EL2) e ha un significato clinico incerto in assenza di allargamento del sacco aneurisma. Le EL1 sono meno frequenti, con un’incidenza complessiva che si pensa sia compresa tra il 5% e il 15%, a seconda della serie, della generazione del dispositivo e dell’esperienza dell’operatore; gli EL1 intraoperatori sono riportati ad un tasso compreso tra il 3% e il 7%.4,5 Inoltre, EL1 sono una causa comune di conversione per aprire riparazione post-EVAR e sono stati responsabili del 39% delle conversioni in una serie.6

EL1 può verificarsi in uno dei tre modi: (1) EL1A hanno origine da prossimale tenuta di zona; (2) EL1B hanno origine dalla distale tenuta di zona e sono più frequentemente associati con TEVAR di thoracoabdominal aneurismi con breve distale zone di atterraggio per l’arteria celiaca; e (3) il raro EL1C, che si verifica presso il sito di un iliaca di occlusione se un aorto-uni-iliaca innesto stent è stato distribuito. Le EL1A sono la forma più frequente e sono associate a caratteristiche ad alto rischio come l’angolazione prossimale del collo di > 45° a 60° e colli aortici conici o molto corti. In EL1B, il diametro del collo aortico e il diametro del sito di attacco distale non sembrano giocare un ruolo così importante.7,8

Classicamente, la gestione di EL1 è tentata al momento dell’impianto dopo aver identificato l’endoleak su angiografia intraprocedurale. Secondo le linee guida sulla pratica clinica della Society for Vascular Surgery e della European Society for Vascular Surgery, tutti gli EL1 devono essere trattati per prevenire la rottura.9,10 Si può prendere in considerazione l’uso di angioplastica con palloncino o estensione di stent graft con un estensore aortico; tuttavia, con collo corto e preoccupazione per la copertura dei vasi renali (EVAR) o supra-aortici (TEVAR), le opzioni possono essere limitate e possono essere necessarie ulteriori tecniche endovascolari una volta che l’EL1 è stato confermato.

STENTING BARE-METAL PER AUMENTARE L’APPOSIZIONE DELLA PARETE

EL1 può svilupparsi quando c’è un’apposizione subottimale della parete dell’innesto dello stent nella zona di tenuta. La maggior parte sono risolti da semplice angioplastica a palloncino del dispositivo. In caso di EL1 refrattario alla dilatazione del palloncino, un meccanismo comune per la risoluzione è quello di aumentare la forza centrifuga dell’innesto sulla parete aortica dispiegando uno stent espandibile a palloncino per sovrapporre la zona di tenuta. L’elevata forza radiale dei dispositivi, come gli stent Palmaz (Cordis Corporation, Bridgewater, NJ), consente di modellare l’innesto dello stent sulla superficie intimale dell’aorta riducendo il rischio di compromissione del ramo laterale associata all’uso di estensori aortici.

Diversi gruppi hanno pubblicato un buon successo tecnico e di follow-up con questa tecnica,11,12, con l’analisi di un’ampia coorte di 162 Palmaz stent in 1,470 EVAR procedure dimostrando che Palmaz stent distribuzione in sé non è un fattore predittivo indipendente di un aumento della mortalità a 30 giorni o a ridotta sopravvivenza a lungo termine, anche se è associato ad una maggiore incidenza di EL1 e di reintervento.13 Sebbene la malapposizione di stent di grosso calibro montati a mano (ad esempio,stent Palmaz) non sia rara, 14 diverse tecniche si sono evolute per migliorare la precisione della zona di atterraggio, come la pre-espansione delle estremità prossimale e distale del palloncino di montaggio prima del posizionamento di uno stent corto all’interno della guaina o il dispiegamento parziale di uno stent lungo15

EMBOLIZZAZIONE ENDOVASCOLARE DEL TRATTO ENDOLEAK

Stent bare-metal espandibili a palloncino e estensioni prossimali dello stent graft possono talvolta non riuscire o non essere adatti a gestire tutti gli EL1, in particolare quando l’angolazione del collo è grave o se il collo è di diametro sufficientemente grande che il posizionamento di uno stent Palmaz non è fattibile. In queste situazioni, l’embolizzazione del sacco o del tratto endoleak di alimentazione può essere utile nel ridurre la pressurizzazione arteriosa del sacco.

L’accesso endovascolare nel sacco con EL1A è solitamente realizzato con una combinazione di un catetere a curva inversa, come un Cobra o Sidewinder (Cordis Corporation) agganciato sopra il bordo prossimale dello stent graft, con un microcatetere poi avanzato attraverso il tratto distalmente nel sacco (Figura 1). Per l’accesso EL1B, tipicamente un catetere angolato, come un catetere KMP (Cook Medical, Bloomington, IN), è incuneato tra la parete dell’aorta o del vaso iliaco e l’innesto di stent, con successivo passaggio retrogrado di un microcatetere nel sacco (Figura 2). Un approccio alternativo e più semplice è l’estensione del dispositivo nell’arteria externalaca esterna dopo l’embolizzazione dell’arteria ipsilaterale ipogastrica. Lo stato dell’arteria ipogastrica controlaterale e la conservazione del flusso pelvico dovrebbero essere considerati in quest’ultimo approccio.

Una volta raggiunto l’accesso al sac, deve essere presa una decisione su quale agente embolico utilizzare. L’embolizzazione della bobina è il metodo più comunemente usato, molto probabilmente dovuto la funzione diffusa con la tecnologia e l’uso delle bobine in questa regolazione è stato descritto con successo tecnico eccellente per quasi 20 anni.16-18 Tuttavia, le embolie liquide hanno il potenziale vantaggio aggiunto di una maggiore embolizzazione distale di quella che è in grado con le bobine o un effetto adesivo, come si vede con la colla. Quindi, gli interventisti hanno usato embolici liquidi (ad esempio, onice, Covidien, Mansfield,MA), 19 colla di fibrina20 o n-butil-2-cianoacrilato sia in EVAR21 che in TEVAR, 22 con un buon successo tecnico e un basso tasso di complicanze.

PUNTURA SAC DIRETTA CON EMBOLIZZAZIONE DEL TRATTO

La puntura sac diretta consente all’operatore di bypassare la necessità di una cannulazione selettiva endovascolare della fonte endoleak e ha un ruolo ben pubblicato e diffuso nella gestione di EL2 nell’aorta toracica o addominale.23-25 Una caratteristica interessante di questi dati è che la sacografia a seguito di puntura diretta per un presunto EL2 identifica frequentemente EL1, che si verificano in tre dei 21 casi in una grande serie recente.23 Due di questi tre pazienti sono stati trattati con successo con un’iniezione di trombina e il terzo ha richiesto l’estensione della cuffia. L’efficacia di questa tecnica è nata da Mehta et al, che hanno riportato un tasso di successo del 70% con embolizzazione della bobina translumbar di EL1.1 Preferiamo l’uso di agenti embolici liquidi rispetto alla trombina per due motivi principali. In primo luogo, il potenziale di ricanalizzazione del tratto è meno probabile a causa della natura permanente delle embolie liquide. In secondo luogo, la migliore visualizzazione degli agenti liquidi riduce il rischio di embolizzazione non obiettiva.

LA FISSAZIONE ENDOVASCOLARE DELL’ENDOTRAPIANTO ALLA PARETE AORTICA

Un’adeguata fissazione dell’endotrapianto alla parete aortica è tipicamente determinata dalla forza radiale di uno stent opportunamente sovradimensionato; tuttavia, quando questo è insufficiente, l’innesto di stent può essere meccanicamente “pinzato” o “ancorato” alla zona di atterraggio. Ci sono diversi dispositivi attualmente o in arrivo sul mercato, guidati dal sistema Heli-FX EndoAnchor (Aptus Endosystems, Inc., Sunnyvale, CA), che ha ricevuto l’autorizzazione della US Food and Drug Administration nel novembre 2011.

Il dispositivo è costituito da due dispositivi complementari: una guaina di guida deflettabile di diametro esterno 16-F (guida Heli-FX) e un dispositivo di erogazione elettromeccanico (applicatore Heli-FX) che innesta l’EndoAnchor (Figura 3). L’EndoAnchor stesso è un impianto elicoidale “a vite” con una punta conica atraumatica ed è realizzato in una lega metallica. È 4.5 mm di lunghezza, 3 mm di diametro e costituito da un filo rotondo che misura 0,5 mm di diametro. Un minimo di quattro EndoAnchors è raccomandato per i colli aortici fino a 29 mm di diametro e almeno sei EndoAnchors sono necessari per i colli più grandi. È dotato di un ago affusolato che consente la penetrazione attraverso il tessuto vascolare diffusamente calcificato ma impedisce la sovrapenetrazione attraverso l’avventizia della parete aortica pur essendo in grado di sopportare una forza di 20 N (in un modello silastico).26

L’uso di EndoAnchors è stato studiato con una serie di diversi endotrapianti, tra cui Zenith (Cook Medical), Endurant (Medtronic, Inc. I nostri servizi sono a vostra disposizione per qualsiasi esigenza.), e AneuRx (Medtronic, Inc.).27,28 Il sistema EndoAnchor toracico Heli-FX è indicato per l’uso in pazienti con endoleak o migrazione di tipo 1, nonché per la gestione del “becco d’uccello” degli innesti di stent nell’arco. Finora, non sono stati riportati casi di formazione di endoleak di tipo III a causa di lacrime di innesto nel sito di ancoraggio.

CONCLUSIONE

Le tecniche endovascolari per la gestione di EL1 si sono evolute in modo che l’interventista aortico abbia un armamentario di strumenti, che può essere adattato ad ogni singolo caso. Questi includono l’aggiunta di stent o EndoAnchors montati su palloncino per migliorare la fissazione o l’embolizzazione del tratto sac o endoleak per diminuire l’afflusso. Queste tecniche, così come i meccanismi in evoluzione di estendere la zona di atterraggio per aiutare a prevenire EL1 in primo luogo (ad esempio, innesti fenestrati o boccagli/ camini) dovrebbero contribuire a ridurre i tassi di rottura e migliorare i risultati.

John Moriarty, MD, è un radiologo vascolare e interventistico presso l’UCLA Medical Center e assistente professore clinico presso la David Geffen School of Medicine presso l’UCLA di Los Angeles, California. Egli ha rivelato che non ha interessi finanziari relativi a questo articolo. Dr. Moriarty può essere raggiunto a [email protected]

Mahmood K. Razavi, MD, FSIR, FSVM, è direttore, Dipartimento di studi clinici, St. Joseph Heart & Centro vascolare a Orange, California. Negli ultimi 12 mesi, il Dott. Razavi è stato consulente di Abbott Vascolare, Covidien, Boston Scientific, Bard, TriVascular e Veniti e ha ricevuto finanziamenti da Gore & Associates.

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