Növekvő jobb veseartéria aneurizma

ESET bemutatása

egy 49 éves nő, akinek ismert 2,1 cm-es jobb vese aneurizma van, amely most növekszik (1,5 cm volt 1 évvel ezelőtt), jobb oldali fájdalommal jár 4 hónapig, ami jön és megy, és nem kapcsolódik az aktivitáshoz. A bal oldalon nincs fájdalom. Családi anamnézisében megrepedt a zsigeri artéria aneurizma az anyjánál, a nagymamánál és az unokatestvérénél. Több rokonnak agyi aneurizmája volt, de megvizsgálták, és az eredmények normálisak voltak. 11 éve leszokott a dohányzásról.

ábra 1

ábra 2

ábra 3

bár a megfigyelés gyakori ajánlás egy ilyen méretű aneurysma esetében, döntés születik az endovaszkuláris kezelés folytatásáról a beteg oldalsó fájdalma és az erős családi anamnézis miatt megrepedt zsigeri artéria aneurizma.

CTA-t végeznek (1. ábra), és a multiplanáris CTA-formázás a fő veseartériát, az alsó pólus korai elágazását és a saccularis veseartéria aneurysmát mutatja (2.ábra). A jobb veseartéria szelektív digitális kivonási angiográfiáját végezzük (3.ábra).

melyek a méret kritériumok kezelésére zsigeri artéria aneurizma (pl vese, mesenterialis, lisztérzékenység, lép, pancreaticoduodenal arcade)?

Dr. Kohi: A zsigeri artériás aneurizmában szenvedő betegek kezelésére vonatkozó kritériumaim közé tartozik az aneurysma mérete (> 2 cm), az aneurysmának tulajdonított tünetek (pl. fájdalom) és olyan eredmények, amelyek növelik a törés esélyét, mint például a gyors intervallumnövekedés vagy a női nem (különösen a fogamzóképes korú nők vagy terhes nők, akiknél az aneurysma gyorsan növekedhet és potenciálisan megrepedhet). Meg kell jegyezni, hogy a zsigeri artéria pseudoaneurysms kezelést igényel, függetlenül a mérettől vagy a tünetektől a közelgő törés és vérzés fokozott kockázata miatt.

Dr. Rahul Patel: A zsigeri aneurizmák kezelésének méretkritériumai valóban a lép aneurizmák kezeléséből származnak. Néhány jó tanulmány kimutatta, hogy egy tünetmentes lépartériás aneurizmát általában akkor kell kezelni, ha > 2 cm méretű. Természetesen ez kizárja a fogamzóképes korú nőket, valamint gyakorlatunkban splenomegáliában és/vagy portális hipertóniában szenvedő betegeket; ezeknél a betegeknél a kezelési küszöbértékünk alacsonyabb. Ezt a kritériumot átvitték más visceralis aneurysmákra is, beleértve a renalis arteriát, a superior mesenterialis arteriát és a coeliakia arteria aneurysmát. Mindazonáltal azt állítom, hogy ezek mindegyike a szakadás, a kezelés és a lehetséges tünetek eltérő kockázati profilját képviseli; a kezelés mérete sokkal inkább függ a beteg mögöttes anamnézisétől, valamint a kezeléssel kapcsolatos feltételezett kockázatoktól.

az egyetlen terület, ahol a méretkritériumunk alacsonyabb, a pancreaticoduodenalis arcade, ahol sokkal kisebb méretű (akár 1 cm-es) megrepedt aneurizmákat láttunk. Mint olyan, hajlamosak vagyunk kezelni ezeket az aneurizmákat, ha vannak 2.5-ször nagyobb, mint a normál alsó pancreaticoduodenalis artéria, szemben az abszolút méretű levágással.

Dr. Sabri: a zsigeri aneurizmák kezelésére alkalmazott méretkritérium 25 mm vagy annál nagyobb. Tüneti aneurizmákat is kezelek mérettől függetlenül. Példa erre a trombussal töltött aneurysma, amely disztális emboliát és infarktust okoz. Fontos megkülönböztetni a valódi aneurizmákat a pszeudoaneurizmáktól. Mérettől függetlenül minden pszeudoaneurizmát kezelni kell a szakadás nagyobb kockázata miatt.

az aneurizmák egy speciális kategóriája magában foglalja a pancreaticoduodenalis arcade-t olyan betegeknél, akiknél a celiakia középső íves összenyomódása van. Az aneurysma kialakulásának mechanizmusa a kollaterális keringés nagy áramlásához kapcsolódik. Az ilyen aneurizmák endovaszkuláris embolizációval történő kezelésekor figyelmet kell fordítani a máj artéria kollaterális áramlásának megőrzésére a pancreaticoduodenalis arcade-on keresztül, vagy figyelembe véve a műtéti medián íves ligamentum felszabadulását.

kezelné ezt a beteget? Ha igen, milyen típusú kezelést választana (endovaszkuláris vagy műtét)? Az endovaszkuláris választás esetén mi a megközelítése (pl. elsődleges tekercs, beáramlás/kiáramlás, aneurysma csomagolás, stent-asszisztált tekercs, stent graft)?

Dr. Sabri: kezelném ezt a beteget, mert valószínűleg az aneurysma felelős a tüneteiért, valamint az aneurysma családi anamnézisének köszönhetően. Endovaszkuláris megközelítéssel próbálkoznék. Az aneurysma elhelyezkedése miatt a beáramló és kiáramló ágak tekercselése a vese nagy részének infarktusát eredményezi, ezért mindent megteszek ezen artériák megőrzése érdekében. Az artériák túl kicsiek a jelenlegi stent graft technológiához, ami előnyös lett volna az artériák számára > 4 mm. az áramlást elterelő stentek címkén kívüli használata itt mérlegelhető.

előnyben részesített megközelítésem az aneurysma stent által segített tekercselése, amelyet kétféle módon lehet elvégezni: (1) egy csupasz fém stent elhelyezésével az aneurysma nyakán, majd megpróbálva hozzáférni az aneurysmához a stent intersticumain keresztül, majd az aneurysma tekercselésével; vagy (2) kettős artériás hozzáférés megszerzésével, először az aneurysma zsákhoz való hozzáféréssel, majd a stent elhelyezésével a másik hozzáférésen keresztül, mielőtt az aneurysma zsákot feltekerné. Ez a második megközelítés azzal az előnnyel jár, hogy nem kerül “börtönbe”, ha a zsákba a stent interstices-en keresztül történő hozzáférés sikertelen. A sztent segítség nélküli tekercselés szintén érvényes lehetőség. Úgy gondolom azonban, hogy egy kompaktabb tekercscsomagot érnék el stent segítséggel, és biztonságosabbnak érzem magam, ha a stent ott van, hogy megakadályozza a herniációt a tápláló artériába. Előnyös lenne a levehető puha tekercsek, kezdve a keretező tekercsekkel, majd a teljes aneurysma zsák kitöltésével puha tekercsekkel.

Dr. Kohi: azért kezelném ezt a beteget, mert az aneurysma mérete > 2 cm, az elmúlt évben gyorsan nőtt, és mert fájdalomra panaszkodik, ami valószínűleg az aneurysma miatt következik be. A kezeléshez endovaszkuláris megközelítést alkalmaznék. Az aneurysma zsákot levehető tekercsekkel tekercselném, ügyelve arra, hogy a tekercsek sűrűn legyenek csomagolva, hogy csökkentsék a tekercs tömörítésének és rekanalizációjának esélyét. Bár fontolóra venném a stent graft használatát, a korai elágazó alsó pólusú artéria jelenléte kedvez az aneurysma zsák tekercs embolizációjának. Ebben az esetben nem tekercselném a beáramló vagy kiáramló ágakat, a vese végszervi sérülése miatt.

Dr. Rahul Patel: gyakorlatunkban ezt a beteget kezelnék aneurizma ekkora (2,1 cm) néhány okból. Először is, a beteg tüneti a jobb oldali fájdalommal. Még mindig nem teljesen értem, hogy a megszakítatlan vese aneurizmák miért okoznak fájdalmat, de az évek során sok betegnél láttuk a fájdalom megoldását, miután aneurizmájukat kezelték. A második ok a növekedés viszonylag rövid idő alatt (1,5 cm-től 2,1 cm-ig 1 év alatt). Véleményem szerint ez rossz mutatót jelent a potenciális szakadáshoz. Nincs konkrét küszöbértékem a kezelésre, de a 40% rossznak tűnik, és aggódnék, hogy a törés előbb, mint később bekövetkezik. A kezelés harmadik oka a beteg nagyon erős családi anamnézisében az aneurysma szakadása.

tekintettel ennek az aneurizmának a kedvező anatómiájára (egyszeri beáramlás és kiáramlás viszonylag keskeny nyakkal), megpróbálnám az elsődleges tekercselést stent segítség nélkül. Megpróbálok annyi vese parenchymát megtakarítani, amennyire csak lehetséges, így a beáramló és kiáramló ágak tekercselése nem lenne jó megközelítés. Stent graft használata lehetséges; azonban a fő gond az, hogy az artéria kicsi, és az Egyesült Államokban az egyetlen jóváhagyott stent graft nem lenne megfelelő méretű. Van egy humanitárius eszközmentesség a koszorúér-perforációs eszközre (Graftmaster RX, Abbott Vascular), amely potenciálisan működhet ebben a helyzetben, de őszintén szólva, ez sok papírmunka.

a kezelés megközelítése transzradiális megközelítés lenne az embolizációs platform felépítésének megkezdéséhez. Helyeznék egy 6-F Glidesheath karcsú hüvelyt (Terumo intervenciós rendszerek) a bal csuklóba, amelyen keresztül egy 6-F JR4 vezető katétert helyeznék a jobb veseartériába. Ezután egy mikrokatétert helyeznék a vese aneurizmájába. A mikrokatéter választásom attól függ, hogy melyik tekercset fogom használni. Ez az, ahol a csomagolási sűrűséget és a költségeket figyelembe veszik. A tömörítés vagy rekanalizáció nélküli tartós eredmény eléréséhez > 24% csomagolási sűrűséget kell elérni. Mind az öt leggyakoribb levehető perifériás tekercs (Concerto, Medtronic; Interlock-18, Boston Scientific Corporation; Ruby, Penumbra, Inc.; Azur CX, Terumo intervenciós rendszerek; és 0,035 hüvelykes Retracta, szakács orvosi) fog működni ennek a csomagolási sűrűségnek a elérése érdekében. A szükséges tekercsek száma változhat, és így az ügy befejezésének költsége attól függően változik, hogy melyik tekercset választják, és a tekercsek intézményi költségét. A választott tekercsrendszertől függően vagy 150 cm-es, 2,4 F mikrokatétert használnék a Concerto, Azur CX vagy Interlock-18 tekercsekhez, vagy 150 cm-es, 2,8 F mikrokatétert a Rubin tekercshez.

hogyan kezelte volna ezt a beteget 5 vagy 10 évvel ezelőtt?

Dr. Kohi: 5 évvel ezelőtt endovaszkuláris megközelítéssel kezeltem volna a beteget. Abban az időben azonban a levehető tekercsek nem voltak könnyen elérhetők, ezért tolható tekercseket használtam volna, különös figyelmet fordítva a zsák állványozására, majd sűrűn csomagolására. Ezek a betegek valószínűleg nyílt műtéten estek át, szemben az endovaszkuláris javítással 10 évvel ezelőtt. Ha endovaszkuláris terápiát kíséreltek meg, tolható tekercseket használtak volna. Ezenkívül vezetőhuzalokat is használhattak a múltban nagy aneurysma zsákok tekercs embolizációjához.

Dr. Rahul Patel: tíz évvel ezelőtt nem igazán voltak levehető tekercsek a perifériás térben. Használhatnánk néhány neurovaszkuláris leválasztható tekercset, de ezek nagyon költségmentesek a perifériás térben. A levehető tekercsek lehetővé tették számunkra, hogy sok hosszabb tekercset pontosabban helyezzünk az aneurizmákba, kisebb a katéter kickout kockázata. Öt évvel ezelőtt, a csomagolás sűrűségének megértése, mivel a perifériás aneurizmákra vonatkozott, nem volt jól megértve. Voltak olyan betegeink, akik “jónak” tűntek az angiogramok befejezésekor, mégis visszatértek a tekercs tömegének tömörítésével, és újra be kellett avatkozniuk.

Dr. Sabri: Hasonló módon kezeltem volna ezt a beteget, mint korábban említettem. Azonban korlátozott mennyiségű leválasztható és keretező tekercs volt a perifériás alkalmazáshoz, így neurovaszkuláris leválasztható tekercseket kellett használni.

melyek az embolizációs technológia legnagyobb előrelépései az elmúlt 5-10 évben, amelyek segítettek Önnek? Mire van még szükségünk?

Dr. Rahul Patel: Az elmúlt 5-10 évben a perifériás tekercs embolizációjának legnagyobb előrelépése számomra a leválasztható tekercsek hozzáadása volt, amelyek költséghatékonyak a perifériás tér számára. Ez valóban kivette a félelmet az aneurizmák tekercseléséből vagy akár a hajó áldozatából. A célhoz való hozzáférés vagy a tekercsrepülés elvesztésének kockázata jelentősen csökkent. Van azonban még mit javítani. Mivel a levehető tekercsek neurovaszkuláris kollégáinktól származtak, most újabb eszközökkel rendelkeznek az aneurizmák embolizálására, amelyek inkább egy eszközből állnak megoldás, szemben a több tekercs opcióval. Ez segít korlátozni a nagyobb aneurizmák kezelésének költségeit.

egy másik kérdés a tekercscsomagból származó jelentős fémtárgy, amely szükségessé teszi az MRI alkalmazását ezeknek a betegeknek a nyomon követésére. Ez nem hatalmas üzlet, de ezeknek az éves MRI-knek a költségei gyorsan összeadódnak. Vannak olyan új technológiák, amelyek segíthetnek enyhíteni ezt a műtárgyat és az MRI-k nyomon követésének szükségességét.

Dr. Sabri: Számos előrelépés történt, beleértve a perifériás alkalmazásokhoz leválasztható tekercsek több lehetőségét, a levehető mikroplugokat és a kisebb és jobban kalibrált embolizációs gyöngyöket. Szeretném látni a tekercselő anyagot, hogy kevésbé radiopaque a posztembolizációs képalkotás javítása érdekében. A perifériás alkalmazásokhoz csomagolt és árú folyékony embolikus anyagok örvendetes kiegészítést jelentenek.

Dr. Kohi: számos technológiai fejlődés segített az embolizációban. Ezek közé tartozik számos levehető tekercs és dugó, amelyek lehetővé teszik az aneurysma zsák szabályozottabb leválását és állványozását, a különböző méretű fedett stentek nagyobb rendelkezésre állását, könnyen hozzáférhető folyékony embolikus szereket, például n-butil-cianoakrilátot és etilén-vinil-alkohol kopolimert, valamint a sztent által támogatott vagy ballon által támogatott tekercs technológia használatát a szülő artéria védelme érdekében. Ezen túlmenően, a rendelkezésre álló kúp-gerenda CT az angiográfia suite lehetővé tette a közvetlen szúrás aneurizma embolizáció, amikor endovaszkuláris hozzáférés nem érhető el.

ezen technikai fejlesztések ellenére hiányoznak a könnyen elérhető levehető dugók, amelyek embolizálhatják a rendkívül nagy aneurizmákat. Bár egyes dugók (pl. az Amplatzer Vascular Plug 4, Abbott Vascular, korábban St. Jude Medical) lehetővé teszik a nagy aneurizmák telepítését, és tekercsek vagy folyékony embolikus szerek állványaként használhatók, nagy embolizációs tekercsek, amelyek 5-F rendszeren keresztül szállíthatók vagy akár mikrokatéter hiányzik. Ezenkívül továbbra is küzdünk olyan stent graftokkal, amelyeket nem lehet pontosan egy kanyargós artéria mentén telepíteni. A folyamatos innovációval ezek az igények valószínűleg a közeljövőben teljesülnek.

ábra 4

ábra 5

ábra 6

az ESET folytatódott

Flexor Ansel vezető hüvelyt (szakács orvosi) helyeznek a fő veseartériába, és egy 0,014 hüvelykes buddy huzalt manővereznek a fő veseartérián. A mikrokatéter az aneurysma zsákban van tekercselve. Öt 16 mm X 50 cm-es, négy 20 mm X 60 cm-es és egy 12 mm X 40 cm-es puha Rubin tekercset telepítenek. A tekercscsomag kioldása után az aneurysma zsákot újraértékelik. A Postembolization digital subtraction angiogram két vetületben az aneurysma kizárását mutatja, és egy teljes nephrogram a veseartéria ágainak fenntartott átjárhatóságát mutatja (4.ábra, 5. Ábra és 6. ábra).

nyomon követés

a hazaengedés óta a beteg nem számol be hasi vagy oldalsó fájdalomról. Már nem szed fájdalomcsillapítót. Kezdeti nyomon követési képalkotás jobb veseartéria duplex ultrahanggal az eljárás után 2 hónappal a normál fő veseartéria áramlását, valamint az egész vese parenchymát mutatja. A CT nyomon követése a jobb veseartéria aneurysma sikeres kizárását mutatja 2 év alatt.

Parag J. Patel, MD, MS, FSIR
radiológiai docens
vaszkuláris osztály &intervenciós radiológia
Wisconsini Orvosi Főiskola
Milwaukee, Wisconsin

közzétételek: a Bard perifériás vaszkuláris tanácsadója; az Abbott Vascular, Boston Scientific Corporation és a Penumbra, Inc.előadója.

Maureen P. Kohi, MD, FSIR
klinikai Radiológia docense
vaszkuláris és intervenciós radiológiai osztály
radiológiai és Orvosbiológiai képalkotó Tanszék
Kaliforniai Egyetem, San Francisco
San Francisco, Kalifornia

közzétételek: nincs.

Rahul S. Patel, MD
adjunktus radiológia és sebészet
osztály intervenciós radiológia
Mount Sinai School of Medicine
New York, New York

közzétételek: tanácsadó Medtronic; hangszóró Penumbra, Inc. és a Terumo Medical.

Saher Sabri, MD, FSIR
radiológiai docens
intervenciós radiológiai osztály
Medstar Washington kórházi Központ
Washington, DC

közzétételek: hangszóró a Gore számára & munkatársak.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.