Endovaszkuláris kezelése refrakter I. típusú Endoleaks

endovaszkuláris javítása mellkasi (TEVAR) vagy hasi aorta aneurizma (EVAR) bizonyult biztonságos, népszerű, hatékony kezelési lehetőség kezelésére aorta aneurizma. Az endograftok szinte univerzális alkalmazásának azonban jelentős folyamatos kihívása volt egy olyan endograft létrehozása, amely biztosítja ugyanazt a megbízható aneurysma tömítést, amelyet nyílt műtéti reszekció és protézis graft varrása biztosít közvetlenül az aorta falához.

a szivárgás megelőzése ezeken a fókahelyeken, más néven I. típusú endoleaks (EL1), megnehezül, ha vannak anatómiai jellemzők, például rövid nyak, súlyos nyaki szöglet vagy tortuositás, nagy Nyakátmérő vagy trombus a leszállási zóna helyén. Ezek közül egyetlen jelenléte, vagy gyakrabban ezeknek a tényezőknek a kombinációja, az aneurysma zsákot nyitva hagyja az artériás áramlásnak és nyomásnak (és ezért továbbra is fokozott a szakadás kockázata), az Evar utáni szakadások 74%-a az EL1-nek tulajdonítható.1 az EL1 kezelése ezért kritikus fontosságú, és a diagnózist követően azonnal foglalkozni kell vele.

az I. típusú ENDOLEAKS osztályozása

az Endoleaks előfordulásáról a betegek 10-30%-ánál számoltak be az eljárás utáni követés során 2,3; azonban az endoleaks többsége a II-es típusú (EL2) fajtába tartozik, és klinikai jelentősége bizonytalan az aneurysma zsák megnagyobbodása nélkül. Az EL1 ritkábban fordul elő, az általános előfordulási arány 5% és 15% között van, a sorozattól, az eszköz generációjától és a kezelői tapasztalattól függően; az intraoperatív EL1-et 3-7% – os arányban jelentik.4,5 ezenkívül az EL1 az EVAR utáni nyitott javításra való átállás gyakori oka, és egy sorozat átalakításainak 39% – áért volt felelős.6

az EL1 háromféleképpen fordulhat elő: (1) az EL1A a proximális tömítési zónából származik; (2) az EL1B a disztális tömítési zónából származik, és gyakrabban kapcsolódik a Thoracoabdominalis aneurysma TEVARJÁHOZ, rövid disztális leszállási zónákkal a celiakia artériájához; és (3) a ritka EL1C, amely a csípő elzáródásának helyén fordul elő, ha aorto-uni-iliac stent graftot telepítettek. Az EL1A a leggyakoribb forma, és magas kockázatú jellemzőkkel jár, mint például a > 45-60-tól 60-ig terjedő proximális nyakszöglet és a kúpos vagy nagyon rövid aorta nyak. Az EL1B-ben úgy tűnik, hogy az aorta Nyakátmérő és a disztális rögzítési hely átmérője nem játszik olyan nagy szerepet.7,8

klasszikusan az EL1 kezelését megkísérlik a beültetés az endoleak azonosítása után intraprocedurális angiográfia. A Society for vascularis Surgery és az European Society for vascularis Surgery klinikai gyakorlati irányelvei szerint minden EL1-et kezelni kell a szakadás megelőzése érdekében.9,10 megfontolandó a ballon angioplasztika vagy a stent graft kiterjesztése aortahosszabbítóval; azonban rövid nyakú és a vese (EVAR) vagy aorta feletti (TEVAR) erek lefedettségével kapcsolatos aggodalom esetén a lehetőségek korlátozottak lehetnek, és további endovaszkuláris technikákra lehet szükség az EL1 megerősítését követően.

csupasz fém stentelés a fal helyzetének növelése érdekében

EL1 akkor alakulhat ki, ha a stent graft nem optimális fala van a tömítési zónában. A legtöbbet az eszköz egyszerű ballon angioplasztikájával oldják meg. A ballon tágulására tűzálló EL1 esetén a felbontás közös mechanizmusa a graft centrifugális erejének növelése az aorta falán egy ballonnal bővíthető stent elhelyezésével, hogy átfedje a tömítési zónát. Az eszközök, például a Palmaz stentek nagy radiális ereje (Cordis Corporation, Bridgewater, NJ) lehetővé teszi a stent graft formázását az aorta intim felületére, miközben csökkenti az oldalsó ág kompromisszumának kockázatát, amely a aorta hosszabbítók.

számos csoport jó technikai sikert és nyomon követést tett közzé ezzel a technikával, 11,12 egy 162 Palmaz-sztentből álló nagy kohorsz elemzésével 1470 EVAR-eljárásban, bizonyítva, hogy a Palmaz-sztent telepítése önmagában nem független előrejelzője sem a megnövekedett 30 napos mortalitásnak, sem a rosszabb hosszú távú túlélésnek, bár az EL1 és az újbóli beavatkozás megnövekedett előfordulásával jár.13 bár a nagy kaliberű, kézzel szerelt stentek (pl. Palmaz stentek) helytelen elhelyezése nem ritka, 14 számos technika fejlődött ki a leszállási zóna pontosságának javítása érdekében,például a rögzítő ballon proximális és disztális végeinek előzetes kitágítása egy rövid stent elhelyezése előtt a hüvelyben vagy egy hosszú stent részleges kihelyezése, miközben korlátozza a disztális szempontot egy hosszú szállítási hüvelyen belül.15

az ENDOLEAK traktus endovaszkuláris embolizációja

ballonnal bővíthető csupasz fém stentek és proximális stent graft kiterjesztések néha meghibásodhatnak, vagy nem alkalmasak az összes EL1 kezelésére, különösen akkor, ha a nyak szöge súlyos, vagy ha a nyak kellően nagy átmérőjű, hogy a Palmaz stent elhelyezése nem kivitelezhető. Ezekben a helyzetekben a zsák vagy a tápláló endoleak traktus embolizációja előnyös lehet a zsák artériás nyomáscsökkentésének csökkentésében.

az endovaszkuláris hozzáférés a zsákba EL1A-val általában egy fordított görbe katéter, például egy kobra vagy Sidewinder (Cordis Corporation) kombinációjával valósul meg, amely a stent graft proximális széle fölé van akasztva, mikrokatéterrel, majd a traktuson keresztül disztálisan a zsákba haladt (1.ábra). Az EL1B hozzáféréshez általában egy szögletes katétert, például egy KMP katétert (szakács orvosi, Bloomington, IN) ékelnek az aorta vagy a csípő ér fala és a stent graft közé, majd ezt követően egy mikrokatéter retrográd áthaladása a zsákba (2.ábra). Alternatív és egyszerűbb megközelítés az eszköz kiterjesztése a külső iliac artériába az ipsilaterális hypogastricus artéria embolizációja után. Az utóbbi megközelítésben figyelembe kell venni a kontralaterális hypogastricus artéria állapotát és a kismedencei áramlás megőrzését.

miután a sac-ba való bejutás megtörtént, el kell dönteni, hogy melyik embolikus anyagot kell használni. A tekercsembolizáció a leggyakrabban alkalmazott módszer, valószínűleg a technológia széles körű elterjedésének köszönhetően, és a tekercsek használatát ebben a környezetben közel 20 éve kiváló technikai sikerrel írják le.16-18 a folyékony embolikáknak azonban megvan a potenciális hozzáadott bónusza akár több disztális embolizáció, mint tekercsekkel képes, vagy ragasztóhatás, amint az a ragasztóval látható. Onyx, Covidien, Mansfield, MA), 19 fibrin glue20 vagy n-butil-2-cianoakrilát mind az EVAR21-ben,mind a TEVAR-ban,22-ben jó technikai sikerrel és alacsony komplikációs aránnyal.

közvetlen ZSÁKPUNKCIÓ a traktus embolizációjával

a közvetlen zsákpunkció lehetővé teszi a kezelő számára, hogy megkerülje az endoleak forrás endovaszkuláris szelektív kanülálásának szükségességét, és jól publikált és terjesztett szerepet játszik az EL2 kezelésében a mellkasi vagy a hasi aortában.23-25 ezen adatok érdekes tulajdonsága, hogy a feltételezett el2 közvetlen szúrását követő szakográfia gyakran azonosítja az EL1-et, amely 21 esetből háromban fordul elő egy nagy közelmúltbeli sorozatban.23 E három beteg közül kettőt sikeresen kezeltek trombin injekcióval, a harmadik pedig mandzsettahosszabbítást igényelt. Ennek a technikának a hatékonyságát Mehta et al, aki 70% – os sikerességi arányról számolt be az EL1.1 transzlumbáris tekercs embolizációjával két fő okból előnyben részesítjük a folyékony embolikus szerek alkalmazását a trombin helyett. Először is, a traktus rekanalizációjának lehetősége kevésbé valószínű a folyékony embolikák állandó jellege miatt. Másodszor, a folyékony szerek jobb megjelenítése csökkenti a nem célzott embolizáció kockázatát.

az ENDOGRAFT endovaszkuláris rögzítése az aorta falához

az endograft megfelelő rögzítését az aorta falához általában egy megfelelően túlméretezett stent radiális szilárdsága határozza meg; ha azonban ez nem elegendő, a stent graft mechanikusan “tűzhető” vagy “lehorgonyozható” a leszállási zónához. A Heli-FX EndoAnchor rendszer (Aptus Endosystems, Inc.) vezetésével jelenleg több eszköz van a piacon vagy érkezik a piacra., Sunnyvale, CA), amely 2011 novemberében megkapta az Egyesült Államok Élelmiszer-és Gyógyszerügyi Hivatalának engedélyét.

az eszköz két kiegészítő eszközből áll: egy 16-F külső átmérőjű terelhető vezetőhüvelyből (Heli-FX útmutató) és egy elektromechanikus szállítóeszközből (Heli – FX applikátor), amely beültetiaz Endoanchort (3.ábra). Maga az EndoAnchor egy spirális” csavarszerű ” implantátum, atraumatikus kúpos hegyével, fémötvözetből készül. Ez 4.5 mm hosszú, 3 mm átmérőjű, kerek huzalból készül, amelynek átmérője 0,5 mm. Legalább négy Endoanchor ajánlott a legfeljebb 29 mm átmérőjű aorta nyakhoz, a nagyobb nyakokhoz pedig legalább hat Endoanchor szükséges. Kúpos tűponttal rendelkezik, amely lehetővé teszi a behatolást diffúz módon meszesedett érszöveten keresztül, de megakadályozza a túlbehatolást az aorta falának adventitiáján keresztül, miközben továbbra is képes ellenállni a 20 N erő (szilasztikus modellben).26

az Endoanchorok alkalmazását számos különböző endografttal tanulmányozták, beleértve a Zenith (szakács orvosi), Endurant (Medtronic, Inc., Santa Rosa, Kalifornia), Excluder (Gore & Associates, Flagstaff, AZ), Talent (Medtronic, Inc.) és AneuRx (Medtronic, Inc.).27,28 A Heli-FX mellkasi EndoAnchor rendszer 1-es típusú endoleak vagy migrációban szenvedő betegeknél, valamint az ívben lévő stent graftok “madárcsőrének” kezelésére javallt. Típusú endoleak képződésről számoltak be a horgony helyén lévő graft könnyek miatt.

következtetés

az el1 kezelésére szolgáló endovaszkuláris technikák úgy fejlődtek ki, hogy az aorta beavatkozójának fegyverzete legyen, amely minden egyes esethez igazítható. Ide tartozik a ballonra szerelt stentek vagy Endoanchorok hozzáadása a zsák vagy az endoleak traktus rögzítésének vagy embolizációjának javítása érdekében a beáramlás csökkentése érdekében. Ezeknek a technikáknak, valamint a leszállási zóna kiterjesztésének fejlődő mechanizmusainak, amelyek elsősorban az EL1 megelőzését segítik elő(pl.

John Moriarty, MD, az UCLA Medical Center vaszkuláris és intervenciós radiológusa és a kaliforniai Los Angeles-i UCLA David Geffen Orvostudományi Karának klinikai professzora. Közölte, hogy nincs pénzügyi érdekeltsége ezzel a cikkel kapcsolatban. Dr. Moriarty a következő címen érhető el [email protected]

Mahmood K. Razavi, MD, FSIR, FSVM, a klinikai vizsgálatok Osztályának igazgatója, Szent József szív & érrendszeri központ Orange-ban, Kaliforniában. Az elmúlt 12 hónapban Dr. Razavi az Abbott Vascular, a Covidien, a Boston Scientific, A Bard, a TriVascular és a Veniti tanácsadója volt, és támogatást kapott a Gore & munkatársaitól.

  1. Mehta M, Paty PS, Roddy SP, et al. Az endovaszkuláris javítást követő késleltetett AAA törés kezelési lehetőségei. J Vasc Surg. 2011;53: 14-20.
  2. Aziz A, Menias CO, Sanchez LA, et al. Típusú endoleak perkután endovaszkuláris beavatkozásának eredményei aneurysma expanzióval. J Vasc Surg. 2012;55: 1263-1267.
  3. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. SVS gyakorlati irányelvek a hasi aorta aneurizmában szenvedő betegek ellátásához: összefoglaló. J Vasc Surg. 2009;50: 880-896.
  4. Veith FJ, Baum RA, Ohki T, et al. Az endoleaks és az endotension jellege és jelentősége: egy nemzetközi konferencián kifejtett vélemények összefoglalása. J Vasc Surg.2002; 35: 1029-1035.
  5. Rajani RR, Arthurs ZM, Srivastava SD, et al. Azonnali proximális endoleaks javítása a hasi aorta aneurysma javítása során. J Vasc Surg. 2011;53: 1174-1177.
  6. Kelso RL, Lyden SP, Butler B, et al. Az aorta stent graftok késői átalakítása. J Vasc Surg. 2009;49:589-595.
  7. Boult M, Babidge W, Maddern G, et al. Az endovaszkuláris aneurysma javítását követő siker előrejelzői: középtávú eredmények. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006; 31:123-129.
  8. Makaroun M, Zajko A, Sugimoto H, et al. Az endoleaks sorsa a hasi aorta aneurizmák endoluminális javítása után az EVT eszközzel. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999;18:185-190.
  9. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. A hasi aorta aneurizmában szenvedő betegek gondozása: az érsebészeti társaság gyakorlati irányelvei. J Vasc Surg. 2009; 50: S2-49.
  10. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, et al. A hasi aorta aneurizmák kezelése az Európai érsebészeti Társaság klinikai gyakorlati irányelvei. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011; 41(kiegészítés 1): S1-S58.
  11. Arthurs ZM, Lyden SP, Rajani RR, et al. A Palmaz stent elhelyezésének hosszú távú eredményei intraoperatív Ia típusú endoleak esetén az endovaszkuláris aneurysma javítása során. Ann Vasc Surg. 2011;25: 120-126.
  12. Morrissey NJ, Faries PL, Teodorescu V, et al. Transzrenális csupasz stentek a hasi aorta aneurizmák endovaszkuláris kezelésében. J Invas Cardiol. 2002;14:36-40.
  13. Byrne J, Mehta M, Dominguez I, et al. A Palmaz XL stent telepítése az 1-es típusú endoleak esetén a választható vagy sürgősségi endovaszkuláris aneurysma javítás során rossz eredményt jelez? 1470 beteg többváltozós elemzése. Ann Vasc Surg. 2013;27:401-411.
  14. Slonim SM, Dake MD, Razavi MK, et al. Helytelen vagy vándorolt endovaszkuláris stentek kezelése. J Vasc Interv Radiol. 1999;10:851-859.
  15. Kim JK, Noll re Jr, Tonnessen BH, Sternbergh WC 3. Az “Óriás” Palmaz stent elhelyezésének fokozott pontosságának technikája az Ia típusú endoleak kezelésére az endovaszkuláris hasi aneurysma javítása után. J Vasc Surg. 2008;48: 755-757.
  16. Golzarian J, Struyven J, Abada HT, et al. Endovaszkuláris aorta stent-graftok: perzisztens perigraft szivárgások transzkatéteres embolizációja. Radiológia. 1997;202:731-734.
  17. Sheehan MK, Barbato J, Compton CN, et al. A tekercselés hatékonysága az endoleaks kezelésében endovaszkuláris javítás után. J Vasc Surg. 2004;40: 430-434.
  18. Arici V, Quaretti P, Bozzani A, et al. Nyakra célzott, önálló tekercselés az 1A típusú endoleak sikeres kezeléséhez az endovaszkuláris javítást követően. Vasc Endovasc Surg. 2014;48: 61-64.
  19. Henrikson O, Roos H, Falkenberg M. etilén-vinil-alkohol kopolimer (Onyx) az 1.típusú endoleak lezárásához. Egy új technika. Érrendszer. 2011;19:77-81.
  20. Lu Q, Feng J, Yang Y, et al. Az I. típusú endoleak kezelése az infrarenalis hasi aorta aneurysma endovaszkuláris helyreállítása után: a fibrin ragasztózsák embolizációjának sikere. J Endovasc Ther. 2010;17:687-693.
  21. Maldonado TS, Rosen RJ, Rockman CB, et al. Az I. típusú endoleak kezdeti sikeres kezelése az endovaszkuláris aorta aneurysma helyreállítása után n-butil-cianoakrilát ragasztóval. J Vasc Surg. 2003;38:664-670
  22. Yamaguchi T, Maeda M, Abe H, et al. A perigraft szivárgások embolizációja a distalis arch anasztomotikus pseudoaneurysma coil és n-butil-2-cianoakrilát endovaszkuláris stent-graft kezelését követően. J Vasc Interv Radiol. 1998;9:61-64
  23. Uthoff H, Katzen BT, Gandhi R, et al. Közvetlen perkután zsák injekció posztoperatív endoleak kezelésre endovaszkuláris aorta aneurysma javítása után. J Vasc Surg. 2012; 56:965-972
  24. Stavropoulos SW, Park J, Fairman R, Carpenter J. 2. típusú endoleak embolizáció összehasonlítás: transzlumbális embolizáció a módosított transzarteriális embolizációval szemben. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1299-1302
  25. Stavropoulos SW, Tucker J, Ács JP. Mellkasi endoleak embolizáció az endoleak közvetlen perkután punkciójával a tüdő parenchyma révén. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1248-1251
  26. Deaton DH, Mehta M, Kasirajan K, et al. Az Aptus endovaszkuláris javító rendszer I. fázisú multicentrikus vizsgálata (STAPLE-1): 6 hónapos és 1 éves eredmények. J Vasc Surg. 2009;49:851-857; vita 857-858
  27. Melas N, Perdikides T, Saratzis a, et al. A spirális EndoStaples fokozza az endograft rögzítését egy kísérleti modellben, emberi kadaverikus aorták alkalmazásával. J Vasc Surg. 2012;55:1726-1733
  28. de Vries JP, Schrijver AM, Van den Heuvel DA, Vos JA. Endostaples használata a migrált endograftok és proximális Mandzsetták biztosítására az endovaszkuláris hasi aorta aneurysma sikertelen javítása után. J Vasc Surg. 2011;54: 1792-1794.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.