Prise en charge endovasculaire des endoléaks réfractaires de type I

La réparation endovasculaire des anévrismes aortiques thoraciques (TEVAR) ou abdominaux (EVAR) s’est avérée être une option de traitement sûre, populaire et efficace pour la gestion des anévrismes aortiques. Cependant, un défi majeur à l’utilisation quasi universelle des endogreffes a été de créer une endogreffe qui assure la même étanchéité fiable de l’anévrisme offerte par la résection chirurgicale ouverte et la suture d’une greffe prothétique directement sur la paroi aortique.

La prévention des fuites à ces sites d’étanchéité, également connus sous le nom d’endoleaks de type I (EL1), est rendue difficile s’il existe des caractéristiques anatomiques telles que des cous courts, une angulation ou une tortuosité sévères du cou, un grand diamètre du cou ou un thrombus au site de la zone d’atterrissage. La présence d’un seul de ces facteurs, ou plus fréquemment d’une combinaison de ces facteurs, laisse le sac d’anévrisme ouvert au flux et à la pression artériels (et donc toujours à un risque accru de rupture), 74% des ruptures post-EVAR étant attribuées à EL1.1 La prise en charge d’EL1 est donc un sujet de préoccupation critique et doit être immédiatement abordée une fois diagnostiquée.

CLASSIFICATION DES RUPTURES ENDOLOGIQUES DE TYPE I

Des ruptures endologiques ont été signalées chez 10 % à 30% des patients à tout moment au cours du suivi postprocédure2,3; cependant, la majorité des ruptures endologiques sont de la variété de type II (EL2) et ont une signification clinique incertaine en l’absence d’élargissement du sac d’anévrisme. Les EL1 sont moins fréquents, avec une incidence globale estimée entre 5% et 15%, selon la série, la génération de l’appareil et l’expérience de l’opérateur; les EL1 peropératoires sont rapportés à un taux de 3% à 7%.4,5 De plus, les EL1 sont une cause fréquente de conversion en réparation ouverte après EVAR et étaient responsables de 39% des conversions dans une série.6

EL1 peut survenir de l’une des trois manières suivantes: (1) EL1A provient de la zone proximale du sceau; (2) EL1B provient de la zone distale du sceau et est plus fréquemment associée à un TEVAR d’anévrismes thoracoabdominaux avec de courtes zones d’atterrissage distales vers l’artère cœliaque; et (3) le rare EL1C, qui survient au site d’un occluder iliaque si un stent aorto-uni-iliaque a été déployé. Les EL1A sont la forme la plus fréquente et sont associées à des caractéristiques à haut risque telles qu’une angulation proximale du cou de > 45 ° à 60 ° et des cous aortiques coniques ou très courts. Chez EL1B, le diamètre du col aortique et le diamètre du site de fixation distal ne semblent pas jouer un rôle aussi important.7,8

Classiquement, la prise en charge d’EL1 est tentée au moment de l’implantation après identification de l’endoleak sur angiographie intraprocédurale. Selon les directives de pratique clinique de la Société de Chirurgie Vasculaire et de la Société Européenne de Chirurgie Vasculaire, tous les EL1 doivent être traités pour prévenir la rupture.9,10 L’utilisation d’une angioplastie par ballonnet ou d’une extension de greffe de stent avec un extenseur aortique peut être envisagée; cependant, avec des cous courts et des préoccupations concernant la couverture des vaisseaux rénaux (EVAR) ou supra-aortiques (TEVAR), les options peuvent être limitées et des techniques endovasculaires supplémentaires peuvent être nécessaires une fois la EL1 confirmée.

ENDOPROTHÈSE MÉTALLIQUE NUE POUR AUGMENTER L’APPOSITION SUR LA PAROI

EL1 peut se développer lorsqu’il y a une apposition sur la paroi sous-optimale du greffon d’endoprothèse au niveau de la zone d’étanchéité. La plupart sont résolus par une simple angioplastie par ballonnet de l’appareil. Dans le cas d’EL1 réfractaire à la dilatation par ballonnet, un mécanisme commun de résolution consiste à augmenter la force centrifuge du greffon sur la paroi aortique en déployant un stent extensible par ballonnet pour chevaucher la zone d’étanchéité. La force radiale élevée des dispositifs, tels que les stents Palmaz (Cordis Corporation, Bridgewater, NJ), permet de mouler le greffon d’endoprothèse sur la surface intimale de l’aorte tout en réduisant le risque de compromission des branches latérales associé à l’utilisation d’extenseurs aortiques.

Plusieurs groupes ont publié un bon succès technique et un suivi avec cette technique11,12 avec l’analyse d’une grande cohorte de 162 stents Palmaz dans 1470 procédures EVAR démontrant que le déploiement du stent Palmaz lui-même n’est pas un prédicteur indépendant de l’augmentation de la mortalité à 30 jours ou d’une survie à long terme moins bonne, bien qu’il soit associé à une incidence accrue d’EL1 et à une réintervention.13 Bien que la malapposition de stents de gros calibre montés à la main (par exemple, des stents Palmaz) ne soit pas rare, 14 plusieurs techniques ont évolué pour améliorer la précision de la zone d’atterrissage, telles que la pré-expansion des extrémités proximale et distale du ballon de montage avant la mise en place d’un stent court dans la gaine ou le déploiement partiel d’un stent long tout en limitant l’aspect distal dans une longue gaine de distribution.15

L’EMBOLISATION ENDOVASCULAIRE DU TRACTUS ENDOLÉIQUE

Les stents nus extensibles par ballonnet et les extensions de greffon de stent proximal peuvent parfois échouer ou ne pas convenir pour gérer toutes les EL1, en particulier lorsque l’angulation du col est sévère ou si le col a un diamètre suffisamment grand pour que la mise en place d’un stent Palmaz ne soit pas possible. Dans ces situations, l’embolisation du sac ou du tractus endoléique d’alimentation peut être bénéfique pour diminuer la pressurisation artérielle du sac.

L’accès endovasculaire dans le sac avec EL1A est généralement réalisé avec une combinaison d’un cathéter à courbe inverse, tel qu’un Cobra ou un Sidewinder (Cordis Corporation) accroché sur le bord proximal du stent greffé, avec un microcathéter ensuite avancé à travers le tractus distalement dans le sac (Figure 1). Pour l’accès à EL1B, typiquement un cathéter incliné, tel qu’un cathéter KMP (Cook Medical, Bloomington, IN), est coincé entre la paroi de l’aorte ou du vaisseau iliaque et le stent greffé, avec passage rétrograde ultérieur d’un microcathéter dans le sac (Figure 2). Une approche alternative et plus simple consiste à étendre le dispositif dans l’artère iliaque externe après embolisation de l’artère hypogastrique ipsilatérale. L’état de l’artère hypogastrique controlatérale et la préservation du flux pelvien doivent être pris en compte dans cette dernière approche.

Une fois l’accès au sac réalisé, une décision quant à l’agent embolique à utiliser doit être prise. L’embolisation des bobines est la méthode la plus couramment utilisée, probablement en raison de la généralisation de la technologie, et l’utilisation de bobines dans ce cadre a été décrite avec un excellent succès technique depuis près de 20 ans.16-18 Cependant, les emboliques liquides ont l’avantage potentiel d’une embolisation distale plus importante que ce qui est possible avec les bobines ou d’un effet adhésif, comme on le voit avec la colle. Par conséquent, les interventionnistes ont utilisé des emboliques liquides (par exemple, Onyx, Covidien, Mansfield, MA), de la colle de fibrine1920 ou du n-butyl-2-cyanoacrylate dans l’EVAR21 et le TEVAR22, avec un bon succès technique et un faible taux de complication.

PONCTION DIRECTE DU SAC AVEC EMBOLISATION DU TRACTUS

La ponction directe du sac permet à l’opérateur de contourner le besoin de canulation sélective endovasculaire de la source endoleak et joue un rôle bien publié et disséminé dans la gestion de l’EL2 dans l’aorte thoracique ou abdominale.23-25 Une caractéristique intéressante de ces données est que la sacographie suivant une ponction directe pour une EL2 présumée identifie fréquemment EL1, survenant dans trois des 21 cas d’une grande série récente.23 Deux de ces trois patients ont été traités avec succès par une injection de thrombine et le troisième a nécessité une extension du brassard. L’efficacité de cette technique est née par Mehta et al, qui ont rapporté un taux de réussite de 70% avec l’embolisation par bobine translumbaire d’EL1.1 Nous préférons l’utilisation d’agents emboliques liquides à la thrombine pour deux raisons principales. Premièrement, le potentiel de recanalisation du tractus est moins probable en raison de la nature permanente des emboliques liquides. Deuxièmement, une meilleure visualisation des agents liquides réduit le risque d’embolisation non ciblée.

FIXATION ENDOVASCULAIRE DE L’ENDOGREFFE À LA PAROI AORTIQUE

Une fixation adéquate de l’endogreffe à la paroi aortique est généralement déterminée par la résistance radiale d’un stent suffisamment surdimensionné; cependant, lorsque cela est insuffisant, le greffon d’endogreffe peut être mécaniquement « agrafé » ou « ancré » à la zone d’atterrissage. Il existe plusieurs appareils actuellement sur le marché ou à venir sur le marché, dirigés par le système Heli-FX EndoAnchor (Aptus Endosystems, Inc., Sunnyvale, CA), qui a reçu l’autorisation de la Food and Drug Administration des États-Unis en novembre 2011.

Le dispositif se compose de deux dispositifs complémentaires : une gaine de guidage déflectable de diamètre extérieur de 16 F (Guide Heli-FX) et un dispositif de distribution électromécanique (Applicateur Heli-FX) qui implante l’EndoAnchor (Figure 3). L’EndoAnchor lui-même est un implant hélicoïdal « en forme de vis » avec une pointe conique atraumatique et est constitué d’un alliage métallique. Il est 4.5 mm de longueur, 3 mm de diamètre, et fait d’un fil rond de 0,5 mm de diamètre. Un minimum de quatre EndoAnchors sont recommandés pour les cous aortiques d’un diamètre allant jusqu’à 29 mm, et au moins six EndoAnchors sont nécessaires pour les cous plus grands. Il présente un point d’aiguille effilé qui permet la pénétration à travers le tissu vasculaire calcifié de manière diffuse mais empêche la sur-pénétration à travers l’adventice de la paroi aortique tout en pouvant résister à une force de 20 N (dans un modèle silastique).26

L’utilisation des EndoAnchors a été étudiée avec un éventail de différentes endogreffes, notamment Zenith (Cook Medical), Endurant (Medtronic, Inc., Santa Rosa, CA), Excluder (Gore & Associates, Flagstaff, AZ), Talent (Medtronic, Inc.), et AneuRx (Medtronic, Inc.).27,28 Le système d’EndoAnchor thoracique Heli-FX est indiqué pour une utilisation chez les patients présentant un endoleak ou une migration de type 1, ainsi que pour la gestion du « bec d’oiseau » des greffes de stent dans l’arcade. Jusqu’à présent, aucun cas de formation d’endoleak de type III n’a été signalé en raison de déchirures de greffe au site d’ancrage.

CONCLUSION

Les techniques endovasculaires de prise en charge d’EL1 ont évolué de sorte que l’interventionniste aortique dispose d’un arsenal d’outils pouvant être adaptés à chaque cas individuel. Ceux-ci comprennent l’ajout d’endoprothèses ou d’EndoAnchors montés sur ballonnet pour améliorer la fixation ou l’embolisation du sac ou du tractus endoléique afin de diminuer l’afflux. Ces techniques, ainsi que les mécanismes évolutifs d’extension de la zone d’atterrissage pour aider à prévenir EL1 en premier lieu (par exemple, les greffes fenestrées ou les tubas / cheminées) devraient aider à réduire les taux de rupture et à améliorer les résultats.

John Moriarty, MD, est radiologue vasculaire et interventionnel au Centre médical de l’UCLA et Professeur clinique adjoint à la David Geffen School of Medicine de l’UCLA à Los Angeles, en Californie. Il a révélé qu’il n’avait aucun intérêt financier lié à cet article. Le Dr Moriarty peut être joint à [email protected] .

Mahmood K. Razavi, MD, FSIR, FSVM, est directeur du Département des essais cliniques du Centre vasculaire St. Joseph Heart & à Orange, en Californie. Au cours des 12 derniers mois, le Dr. Razavi a été conseiller d’Abbott Vascular, Covidien, Boston Scientific, Bard, TriVascular et Veniti, et a reçu des subventions de Gore & Associates.

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