Équateur

Principaux problèmes de santé

Problèmes de santé critiques

Maladies émergentes

En 2014, les décès dus à la tuberculose (TB) étaient de 2,79 pour 100 000 habitants, avec 5 157 nouveaux cas détectés. Un certain nombre de facteurs contribuent à la difficulté de contrôler cette maladie. Il s’agit notamment de soins de santé axés sur la médecine et d’une analyse insuffisante des déterminants de la santé. Le nombre de cas non détectés de tuberculose est important, avec 3 443 cas estimés en 2014 (14). Les grandes villes comme Guayaquil et d’autres villes côtières représentent 70% des cas de populations périurbaines vulnérables ayant un accès insuffisant aux services de santé.

La prévalence du VIH/SIDA est restée stable entre 2007 et 2014 et a été estimée à 0,4 % la dernière année. L’épidémie touche principalement les femmes transsexuelles (31,9% à Quito) et les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (11,0% à Quito et à Guayaquil). La prévalence chez les femmes enceintes était de 0,18 % en 2014 (15). Cette année-là, il y avait 5,2 décès dus au VIH pour 100 000 habitants au niveau national; cependant, le chiffre réel pourrait être plus élevé, étant donné la sous-déclaration des décès associés au VIH. En plus de ces réalités, l’accès au traitement et l’observance du traitement étaient problématiques, puisque seulement 57% de la population totale estimée séropositive (33 569 personnes) étaient au courant de leur état; sur les 19 134 personnes séropositives confirmées, 14 844 (78%) vivaient avec la maladie et recevaient un traitement dans le système de santé publique, mais seulement 7 300 (49%) avaient une charge virale indétectable. Cette situation était le résultat d’une faible observance du traitement (moins de 50% des personnes diagnostiquées) et d’interruptions de l’approvisionnement en médicaments antirétroviraux (16).

En 2013, au niveau national, le nombre de ménages ayant accès à l’eau potable était de 90%, 80% des ménages ayant accès à l’assainissement. Cependant, l’incidence des maladies associées aux conditions environnementales et de vie est restée élevée (tableau 1) (3). Les parasitoses intestinales étaient la deuxième raison la plus fréquente de visites aux services de santé publique, représentant 17.5% de l’ensemble des consultations (n = 423 483) dans le groupe d’âge des 5 à 9 ans, alors que le troisième diagnostic le plus fréquent enregistré à la sortie de l’hôpital concernait les maladies diarrhéiques et les gastro-entérites d’origine infectieuse présumée (30 269 sorties, soit 2,5% du total), problèmes touchant particulièrement les enfants de moins de 5 ans (3). En 2014, la pneumonie était la troisième cause de mortalité infantile (moins de 1 an) : 171,09 pour 100 000 naissances vivantes. Cette maladie était associée à la malnutrition (36,3%), à la pauvreté familiale (35,1%) et au surpeuplement (22,5%) (5).

Tableau 1. Proportion de ménages ayant accès aux services de base, Équateur, 2010-2014

Pourcentage de ménages (%)
Année Assainissement Approvisionnement en eau Collecte des déchets solides
2010 82.3 81.2 75.8
2011 82.1 81.1 74.9
2012 85.0 82.7 76.1
2013 85.3 84.0 81.1
2014 88.5 93.3 83.9

Source : Institut National de la Statistique et des Recensements (INEC). Recueil statistique 2014. Équateur: INEC; 2014.

Mortalité maternelle

Le taux de mortalité maternelle (RMM) était de 49,16 pour 100 000 naissances vivantes en 2014, ce qui ne correspondait ni à l’objectif de réduction de 75% fixé dans les Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) ni à l’objectif proposé par le Ministère de la Santé dans le Plan National pour le Bien vivre, qui prévoyait de réduire ce chiffre de 72% entre 2011 et 2015. En 2014, le ministère de la Santé a identifié des difficultés dans la détection précoce du risque obstétrical, dues principalement à la faible concentration des bilans prénataux et au faible taux de couverture (24,6 %) (17).

Les principaux facteurs de risque de mortalité maternelle étaient le manque de contrôles prénataux et des soins post-partum inadéquats. Selon ENSANUT 2012, 23,4% des mères autochtones ont déclaré ne pas avoir eu de bilan prénatal, alors que seulement 8,4% ont eu des bilans post-partum au cours des sept premiers jours, tandis que 37,6% ont eu des bilans entre huit et 40 jours après l’accouchement (5).

Grossesse chez les adolescentes

En 2014, le taux de natalité par âge chez les adolescentes de 15 à 19 ans était de 55,5 pour 1 000 femmes. Cette année-là, le taux de grossesse chez les adolescentes âgées de 10 à 14 ans était de 1,8 pour 1 000 femmes, tandis que le taux chez les adolescentes âgées de 15 à 17 ans était de 39,1 pour 1 000 (3). La grossesse est souvent le résultat d’abus sexuels; six victimes de viol sur 10 sont des filles, des garçons et des adolescents (18).

Malnutrition

Les déficits nutritionnels et l’excès de nutrition sont restés des problèmes en 2016, malgré les succès du pays dans la réduction de la pauvreté liée aux besoins de base non satisfaits, le contrôle de la nourriture servie dans les cantines scolaires et l’augmentation des taxes sur les boissons sucrées. En 2014, le taux de malnutrition chronique (taille / âge) était de 24,8%; environ 8% des enfants âgés de 0 à 60 mois étaient en surpoids ou obèses; 21,6% risquaient de devenir en surpoids; et 29,9% de la population totale en âge d’aller à l’école primaire (de 6 à 11 ans) souffrait de surpoids ou d’obésité (5).

Les maladies chroniques

Les maladies chroniques non transmissibles (MNT) ont contribué plus que toute autre catégorie de maladies à la mortalité en 2014. Les 10 principales causes de décès comprennent les maladies cardiovasculaires, le diabète sucré et les néoplasmes (tableau 2) (3), qui étaient tous les plus répandus dans le groupe d’âge des 30 à 64 ans et étaient associés à des modes de vie et des comportements malsains qui favorisaient les changements métaboliques et physiologiques.

Tableau 2. Principales causes de décès, Équateur, 2014

Codea Cause du décès No. % Rateb
I20-I25 Cardiopathie ischémique 4,430 7.0 27.64
E10-E14 Diabète sucré 4,401 6.9 27.46
I60-I69 Maladies cérébrovasculaires 3,777 6.0 23.57
I10-I15 Maladies hypertensives 3,572 5.6 22.29
J10-J18 Grippe et pneumonie 3,418 5.4 21.33
V00-V89 Accidents de transport terrestre 3,059 4.8 19.09
K70-K76 Cirrhose et autres maladies du foie 2,038 3.2 12.72
N00-N39 Maladies du système génito-urinaire 1,712 2.7 10.68
J40-J47 Maladies chroniques du système respiratoire 1,656 2.6 10.33
C16 Néoplasmes malins 1,585 2.5 9.89

a International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, dixième révision.
b Taux pour 100 000 habitants.
Source : Institut National de la Statistique et des Recensements (INEC). Recueil statistique 2014. Équateur: INEC; 2014.

Diabète sucré

En 2014, il s’agissait de la deuxième cause de décès dans la population générale, avec 4 401 cas (6,9 %), soit deux fois plus qu’en 2000 (2 533 cas) (3). En 2013, la mortalité ajustée était de 48,3 pour 1 000 habitants, soit beaucoup plus que le taux régional pour les Amériques (1,9) et plus que le taux estimé pour la sous-région andine (31,8) pour la même année. Selon l’ENSANUT 2012, 65% des cas d’insuffisance rénale chronique sont attribuables au diabète et à l’hypertension (5), qui ont également contribué au taux de mortalité par maladies du système urinaire (2,7%). L’insuffisance rénale chronique a touché 9 635 patients, ce qui représente un coût de 168 342 720 dollars des États-Unis.

Cirrhose et autres maladies du foie

Ces maladies étaient la septième cause de mortalité en 2014, avec 12,72 décès pour 100 000 habitants. L’incidence était plus élevée chez les hommes (15,50) que chez les femmes (9,98). La cirrhose associée à une ingestion excessive d’alcool était quatre fois plus importante chez les hommes (33 %) que chez les femmes (9,5 %) (19).

Néoplasmes malins

En 2014, ils constituaient une cause majeure de mortalité dans la population. Chez les femmes, les néoplasmes du sein (6,43 pour 100 000 femmes) et du col de l’utérus (8,90 pour 100 000 femmes) étaient les plus fréquents. Le dépistage de ces maladies évitables était limité : seules 36,4 % des femmes âgées de 15 à 49 ans avaient subi des examens mammaires, dont 14,5 % avaient subi des mammographies (5). De plus, 30,5% de ces femmes n’avaient jamais eu de cytologie cervicale, ce chiffre étant le plus élevé parmi les femmes sans scolarité (34,6%) et celles du quintile le plus pauvre (43,2%). Chez les hommes, la tumeur maligne la plus fréquente était celle de la prostate, avec une incidence de 37,8 cas pour 100 000 habitants; la mortalité spécifique était de 10,49 pour 100 000 hommes (20).

Ressources humaines

À partir de 2012, le ministère de la Santé a mené des réformes impliquant les ressources humaines dans le domaine de la santé, dans le cadre de la mise en œuvre du nouvel AMM. Dans un premier temps, d’importantes lacunes en matière de ressources humaines dans le domaine de la santé ont été identifiées, en particulier le nombre de professionnels de la santé travaillant au niveau des soins primaires (médecins de famille et personnel technique).

L’important budget alloué à la santé entre 2008 et 2015, et le programme d’encouragement au retour des professionnels vivant à l’étranger (1 948 sont revenus en 2014), ont contribué à une plus grande disponibilité des professionnels de santé. En 2014, les médecins disponibles étaient au nombre de 20,35 pour 10 000 habitants et le personnel infirmier de 10,14 pour 10 000. La somme des deux groupes a dépassé l’objectif régional de densité totale des ressources humaines en santé pour la période 2007-2015 (25 pour 10 000 habitants). Néanmoins, la disponibilité de médecins spécialistes et de dentistes est faible et l’allocation des ressources reste inéquitable dans différentes parties du pays: dans les zones urbaines, il y avait 29,01 médecins pour 100 000 habitants, tandis que le taux rural était de 5,42 pour 100 000, avec une répartition inégale entre les provinces (par exemple 13.04 à Esmeraldas et 26.03 à Pichincha). En 2014, la majorité des professionnels de la santé (71,5 %) travaillaient dans le secteur public, dont 60,7 % pour le ministère de la Santé (tableau 3).

Tableau 3. Personnel travaillant dans les établissements de santé, par spécialité et par type de zone (urbaine/rurale), Équateur, 2014

Médecins
Superficie / Taux Total Spécialistes Généralistes Diplômés Résidents Ruraux Obstétriciens Dentistesa Infirmiers personnel Autres professionnelsb
Zone urbaine 107,461 15,939 6,256 1,203 4,593 1,442 1,703 3,081 14,397 3,703
Zone rurale 11,833 532 1,022 69 136 1,427 504 1,396 1,853 334
Tarifs urbains 105.9 15.7 6.2 1.2 4.5 1.4 1.7 3 14.2 3.6
Tarifs ruraux 20.1 0.9 1.7 0.1 0.2 2.4 0.9 2.4 3.2 0.6
Différentiel 85.8 14.8 4.4 1.1 4.3 -1 0.8 0.7 11 3.1
Total 119,294 16,471 7,278 1,272 4,729 2,869 2,207 4,477 16,250 4,037

a Comprend les dentistes généralistes, les spécialistes et les dentistes ruraux.
b Comprend les biochimistes, les chimistes pharmaceutiques, les nutritionnistes, les psychologues, les éducateurs en santé, les ingénieurs sanitaires, les travailleurs sociaux, les ingénieurs en environnement et autres (psychologues industriels, spécialistes des relations publiques, etc.).
Source : Institut National de la Statistique et des Recensements (INEC). Annuaire des statistiques de la santé: ressources et activités; 2014. Disponible à : http:/www.ecuadorencifras.gob.ec/documentos/web-inec/Estadisticas_Sociales/Rec ursos_Actividades_de_Salud/Publicaciones/& Anuario_Rec_Act_Salud_20 &14.PDF. Consulté le 30 mai 2017.

En ce qui concerne la politique des ressources humaines, le Ministère de la Santé, en coordination avec le ministère du Travail, a fait des progrès sur les exigences pédagogiques proposées pour les diplômes de santé et sur la révision de la Norme technique pour la Formation continue, qui devrait bientôt être approuvée. Huit universités offrent des formations aux professionnels de la médecine familiale et communautaire, 454 personnes ayant obtenu leur diplôme en 2016.

Connaissances, Technologies et Informations en matière de Santé

Technologies de l’information en matière de santé

En 2016, la recherche en matière de santé a été financée par le Secrétariat de l’Enseignement Supérieur, de la Science, de la Technologie et de l’Innovation (SENESCYT), ainsi que par des universités et des organisations internationales. En 2012, le Ministère de la Santé, en coordination avec le SENECYT, a créé l’Institut National de Recherche en Santé Publique en tant qu’entité spécialisée dans la recherche scientifique, technologique et innovante dans le secteur de la santé. En Équateur, 11 universités ont offert des diplômes d’études supérieures en recherche en santé et 15 ont produit des résultats scientifiques importants dans ce domaine.

L’environnement et la sécurité humaine

En 2010, 71,8 millions de tonnes de CO2 ont été rejetées dans le pays, ce qui représente 0,1% des émissions mondiales de ce gaz à effet de serre. Ces émissions étaient principalement attribuables au secteur de l’énergie, qui représentait 50 %, l’agriculture, la foresterie et les autres utilisations des terres représentant 43 %. Le manque de scientifiques et de programmes de recherche axés sur le changement climatique et la variabilité du climat rend difficile la résolution de ce problème.

Les urgences et les catastrophes naturelles, causées principalement par des éruptions et des conditions hivernales sévères, ont causé des pertes de 237,9 millions de dollars américains en 2012. Cela équivaut à 4,6% du plan d’investissement annuel, soit 1,3% du budget général de l’État. En 2013, 113 cartes des inondations dues au tsunami 4 pour 97 localités côtières ont été complétées, ainsi que des cartes des menaces d’inondations et de déplacements massifs pour 98 % des cantons du pays.

L’Équateur est sujet aux catastrophes naturelles, en raison de la présence d’éruptions volcaniques, de tremblements de terre et de tsunamis, et ses écosystèmes fragiles et diversifiés sont très sensibles au changement climatique et à la variabilité du climat. Pour remédier à cette situation, le Système National de Gestion Décentralisée des Risques a été créé dans la Constitution de 2008 et le Secrétariat National de la Gestion des risques a été créé en 2009 pour superviser le suivi et la réponse aux risques naturels et aux catastrophes (21).

En 2015, le gouvernement a déclaré l’état d’urgence national en raison de l’éruption des volcans Cotopaxi et Tungurahua, et a alloué 500 millions de dollars américains pour les interventions d’urgence. Les revenus du tourisme ont été affectés par ces événements, et le secteur agricole a subi des millions de dollars de pertes résultant des cendres expulsées par les volcans. En avril 2016, un tremblement de terre a frappé la côte équatorienne et 3,344 milliards de dollars ont été nécessaires pour reconstruire les zones touchées (21). Les dommages ont principalement affecté les secteurs sociaux: dans le secteur de l’éducation, 166 écoles (52% des écoles de Manabí et d’Esmeraldas) ont été déclarées dangereuses, limitant l’accès à l’éducation pour 141 000 enfants et adolescents; dans le secteur de la santé, 39 établissements ont été endommagés et 20 rendus inopérants, laissant à 1,2 million de personnes un accès limité aux services de santé.

Vieillissement

Les personnes âgées constituaient 7% de la population équatorienne en 2010 et en représenteront 18 % en 2050. Parmi cette population, 23,4% vivaient dans des conditions d’extrême pauvreté; 53,2% de la population âgée étaient membres de minorités autochtones (22). Les limitations à l’accès aux services de santé créées par cette situation sont partiellement surmontées par le Lien de développement humain fourni aux familles vivant dans l’extrême pauvreté. Parmi ces familles, 69% avaient besoin de soins médicaux, et les morbidités les plus courantes étaient l’ostéoporose (19%), le diabète (13 %), les problèmes cardiovasculaires (13 %) et les maladies pulmonaires (8 %).

Migration

Les changements démographiques dus à la migration en Équateur sont principalement dus à la crise financière, qui a contraint 1 600 000 personnes (11% de la population) à quitter le pays entre 2001 et 2007. Entre 2008 et 2013, à mesure que l’économie s’améliorait, moins de personnes ont quitté le pays et certaines sont revenues (3). Entre 2014 et 2015, le nombre d’Équatoriens quittant le pays a augmenté de 20%, peut-être en raison du ralentissement économique de cette période. L’immigration en 2013 comprenait 56 471 réfugiés de 70 pays, dont 98% venaient de Colombie.

Suivi de l’Organisation, de la Prestation des Soins et des performances du Système de Santé

En vertu de la Constitution de 2008, le Ministère de la Santé Publique est chargé de formuler la Politique Nationale de Santé, de gouverner, de réglementer et de surveiller toutes les activités liées à la santé dans le pays et de superviser le fonctionnement des entités du secteur de la santé (1). La Constitution a également jeté les bases d’un nouveau système de santé, basé sur trois piliers: l’État en tant que garant du droit à la santé; un système basé sur les soins de santé primaires (SSP); et la création d’un réseau public intégré de services de santé gratuits (Red Pública Integrada de Servicios de Salud, ou RPIS). La Loi sanitaire organique actuelle date de 2006. Le Plan National pour le Bien-vivre (Plan Nacional del Buen Vivir, PNBV), qui sert de modèle de développement à l’Équateur, comprend la politique nationale du secteur de la santé, ainsi que les objectifs spécifiques en matière de santé que le pays s’est engagé à atteindre. Sur la base du PNBV et de l’agenda sectoriel, le Ministère de la Santé a publié des politiques et des plans nationaux de santé, ainsi qu’un cadre réglementaire régissant le Système national de santé (8).

En termes d’autorité de régulation, l’autorité sanitaire supervise l’Agence Nationale de Régulation, de Contrôle et de Surveillance de la Santé, et l’Agence pour Assurer la Qualité des Services Médicaux de Santé et Prépayés, créées respectivement en 2013 et 2015. Ces deux agences ont un pouvoir réglementaire dans leurs domaines d’autorité et suivent les politiques, les plans nationaux, les stratégies et les règles générales publiés par le ministère de la Santé. Leur cadre réglementaire contient plus de 38 règlements établis par accord ministériel de la part du ministère de la Santé en 2013-2015.

En plus de cette structure réglementaire, l’Équateur fait partie des 12 États parties de la Région qui, entre 2011 et 2016, ont systématiquement présenté des rapports annuels liés au Règlement sanitaire international. La Direction Nationale de la Surveillance Épidémiologique est l’entité au sein du Ministère de la Santé responsable du respect des Réglementations Sanitaires Internationales. L’auto-évaluation du pays en 2016 concernant le développement des compétences de base cite 90% de performance sur huit des 13 variables évaluées: 80 % à 90 % sur l’intervention, la communication des risques, les ressources humaines et les laboratoires; et 62 % sur la préparation aux urgences chimiques.

L’amélioration de la disponibilité des services dans le réseau des services de santé publique (851 nouvelles unités entre 2010 et 2016) et une plus grande disponibilité des professionnels de la santé ont conduit à un accès accru aux services de santé. En 2014, les services de santé aux différents niveaux de soins ont représenté un total de 39 208 319 cas de soins médicaux, soit une augmentation de 10,6% par rapport à 2011. Quelque 74,6 % de ces consultations se sont déroulées au niveau des soins primaires. Classés par type de soins, 14.6% étaient des consultations d’urgence, 45,8 % pour une maladie, 16,5 % pour des soins dentaires et 22,9 % pour des soins préventifs (3).

Les sorties d’hôpital ont augmenté régulièrement depuis 2008, tant dans les hôpitaux du ministère de la santé du réseau public que dans les hôpitaux privés. En 2014, il y a eu 1 193 346 sorties d’hôpitaux, dont 42,7 % d’hôpitaux du Ministère de la Santé, 38,2 % d’hôpitaux privés et 19,0 % d’autres établissements du réseau public (3).

En 2014, il y a eu 32 807 630 consultations ambulatoires. Un pourcentage important de consultations a eu lieu dans la tranche d’âge de 20 à 49 ans (38% du total), avec une différence marquée entre les femmes (82,1%) et les hommes (17,1%). Les adolescents âgés de 15 à 19 ans constituaient le groupe avec le moins de consultations, représentant 8,5% de toutes les consultations, avec un taux inférieur de 13% pour les hommes que pour les femmes. Les médecins ont effectué 64,3% des consultations, les dentistes 19,6%, les obstétriciens 12,9% et les psychologues 1,6% (17).

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