Endovaskulaarinen hoito tulenkestävän tyypin I Endoleaks

endovaskulaarinen korjaus rintakehä (TEVAR) tai vatsa-aortan aneurysmat (EVAR) on osoittautunut turvalliseksi, suosituksi ja tehokkaaksi hoitovaihtoehdoksi aortan aneurysmojen hallintaan. Kuitenkin suuri jatkuva haaste lähes yleismaailmallinen käyttö endograftit on ollut luoda endograftti, joka takaa saman luotettavan aneurysma Tiiviste tarjoama avoin kirurginen resektio ja ommel proteesin siirteen suoraan aortan seinään.

vuotojen ehkäiseminen näissä tiivistekohdissa, jotka tunnetaan myös nimellä tyypin I endoleaks (EL1), on vaikeaa, jos purkualueella on anatomisia piirteitä, kuten lyhyt kaula, vaikea kaulan kulmaus tai tortuoosisuus, suuri kaulan halkaisija tai trombi. Yksi näistä tai useammin näiden tekijöiden yhdistelmä jättää aneurysmapussin avoimeksi valtimovirralle ja-paineelle (ja siten edelleen suuremmassa repeämäriskissä), ja 74 prosenttia EVARIN jälkeisistä repeämistä johtuu EL1: stä.1 EL1: n hoito on siksi kriittisen huolestuttavaa, ja siihen on puututtava välittömästi diagnoosin jälkeen.

tyypin I ENDOLEAKS-luokitus

Endoleaksia on raportoitu esiintyvän 10-30%: lla potilaista milloin tahansa menettelyn jälkeisen seurannan aikana2,3; kuitenkin suurin osa endoleaks-potilaista on tyypin II (EL2) lajiketta ja niiden kliininen merkitys on epävarma, koska pullistumapussin laajentumaa ei esiinny. EL1: t ovat harvinaisempia, ja kokonaisilmaantuvuuden uskotaan olevan 5-15%, riippuen sarjasta, laitteen sukupolvesta ja operaattorikokemuksesta; leikkauksen aikana EL1: tä raportoidaan 3-7 prosentin nopeudella.4,5 lisäksi EL1: t ovat yleinen syy muuttaa avokorjaus evarin jälkeen ja olivat vastuussa 39 prosentista yhden sarjan muunnoksista.6

EL1 voi esiintyä yhdellä kolmesta tavasta: (1) EL1A on peräisin proksimaaliselta sinettivyöhykkeeltä; (2) EL1B on peräisin distaaliselta sinettivyöhykkeeltä ja liittyy useammin thoracoabdominaalisen aneurysmaneurysmien TEVARIIN, joilla on lyhyt distaalinen laskeutumisalue keliakiavaltimoon; ja (3) harvinainen EL1C, joka esiintyy suoliluun okkluderin kohdalla, jos aorto-uni-suoliluun stenttisiirre on otettu käyttöön. EL1A on yleisin muoto ja siihen liittyy korkean riskin piirteitä, kuten proksimaalinen kaulan kulmaus > 45°-60° ja kartiomainen tai hyvin lyhyt aortan kaula. El1b: ssä aortan kaulan halkaisija ja distaalinen kiinnityskohdan halkaisija eivät näytä olevan yhtä suuri rooli.7, 8

EL1-hoitoa kokeillaan klassisesti implantaation yhteydessä sen jälkeen, kun endoleak on tunnistettu proseduraalisessa angiografiassa. Verisuonikirurgian seuran ja Euroopan verisuonikirurgian seuran kliinisen käytännön ohjeiden mukaan kaikki EL1: t tulee hoitaa repeämien ehkäisemiseksi.9,10 käyttöä pallolaajennus tai stentti siirteen laajennus aortan jatke voidaan harkita; kuitenkin lyhyt kaulaa ja huolta kattavuus munuaisten (EVAR) tai supra-aortan (TEVAR) alukset, vaihtoehtoja voidaan rajoittaa, ja muita endovaskulaarisia tekniikoita voidaan tarvita, kun EL1 on vahvistettu.

PALJASMETALLIAPPOSITIO SEINÄSIDOSTUKSEN lisäämiseksi

EL1 voi kehittyä, kun stenttisiirteen seinäsidostus on sinettivyöhykkeellä suboptimaalinen. Useimmat ratkaistaan yksinkertaisella pallolaajennuksella laitteen. Jos EL1 on tulenkestävä pallolaajennukseen,yleinen resoluutiomekanismi on lisätä siirteen keskipakoisvoimaa aortan seinämässä ottamalla käyttöön pallolaajennettava stentti sinettivyöhykkeen päällekkäin. Suuri radial voima laitteiden, kuten Palmaz stentit (Cordis Corporation, Bridgewater, NJ), mahdollistaa muovailua stentti siirteen intimal pinnan aortan samalla vähentää riskiä sivuhaaraan kompromissi, joka liittyy käyttöön aortan jatkeet.

useat ryhmät ovat julkaisseet hyvän teknisen onnistumisen ja seurannan tällä tekniikalla, 11, 12 analyysi suuresta 162 Palmaz-stentin kohortista 1470 Evar-menetelmässä, mikä osoittaa, että Palmaz-stentin käyttöönotto ei itsessään ole itsenäinen ennustaja 30 päivän lisääntyneestä kuolleisuudesta tai heikommasta pitkäaikaiselossaolosta, vaikka se liittyykin EL1: n ja uusiutumisen lisääntymiseen.13 Vaikka malapposition suuren kaliiperin, käsin asennetut stentit (esim.Palmaz stentit) ei ole harvinaista, 14 useita tekniikoita on kehittynyt parantamaan laskeutumisalueen tarkkuutta,kuten pre-laajentaa proksimaalinen ja distaalinen päät asennus ilmapallo ennen sijoittamista lyhyt stentti sisällä vaippa tai osittainen käyttöönotto pitkä stentti rajoittaen distaalinen aspekti pitkän toimituksen vaippa.15

ENDOLEAKKIKANAVAN endovaskulaarinen embolisaatio

Pallolaajennettavat paljaat metalliset stentit ja proksimaalisen stentin siirrännäisen laajennukset voivat joskus epäonnistua tai olla soveltumattomia koko EL1: n hallintaan, erityisesti jos kaulan kulmaus on vakava tai jos kaula on halkaisijaltaan niin suuri, että Palmaz-stentin sijoittaminen ei ole mahdollista. Näissä tilanteissa, embolisaatio joko sac tai ruokinta endoleak tract voi olla hyödyllistä vähentää valtimoiden paineistus sac.

endovaskulaarinen pääsy el1a: lla verisuonipussiin tapahtuu yleensä käänteiskäyräkatetrin, kuten Kobra-tai Sidewinder-katetrin (Cordis Corporation), yhdistelmällä, joka on kiinnitetty stenttisiirrännäisen proksimaalisen reunan yli, ja mikrokatetrilla, joka sitten etenee ruoansulatuskanavan kautta distaalisesti saciin (Kuva 1). El1b pääsy, tyypillisesti kulma katetri, kuten KMP katetri (Cook Medical, Bloomington, IN), kiilataan seinän aortan tai suoliluun aluksen ja stentti siirteen, myöhemmin retrogradinen kulkua mikrokatetrin osaksi sac (kuva 2). Vaihtoehtoinen ja yksinkertaisempi lähestymistapa on laitteen laajentaminen ulkoiseen suoliluun Valtimo embolisaation jälkeen ipsilateraalinen hypogastrinen Valtimo. Contralateraalisen hypogastrisen valtimon tila ja lantion virtauksen säilyttäminen on otettava huomioon jälkimmäisessä lähestymistavassa.

kun pääsy sac: hen on saavutettu, on päätettävä, mitä embolista ainetta käytetään. Coil embolization on yleisimmin käytetty menetelmä, todennäköisesti johtuu laajalle laitokseen tekniikka, ja käyttö kelat tässä ympäristössä on kuvattu erinomainen tekninen menestys lähes 20 vuotta.16-18 nestemäiset emboliat voivat kuitenkin lisätä joko enemmän distaalista embolisaatiota kuin keloilla tai liimavaikutusta, kuten liiman kanssa nähdään. Siksi interventionistit ovat käyttäneet nestemäisiä embolioita (esim.Onyx, Covidien, Mansfield, MA), 19 fibriini glue20 tai n-butyyli-2-syanoakrylaattia sekä EVAR21: ssä että TEVARISSA,22 hyvällä teknisellä menestyksellä ja pienellä komplikaationopeudella.

suora pisto, johon liittyy ruoansulatuskanavan embolisaatio

suora pisto, antaa käyttäjälle mahdollisuuden ohittaa endoleakkilähteen endovaskulaarisen selektiivisen kanylaation tarpeen, ja sillä on hyvin julkaistu ja levinnyt rooli EL2: n hoidossa joko rinta-tai vatsa-aortassa.23-25 mielenkiintoinen piirre näissä tiedoissa on se, että sakografia, joka seuraa suoraa pistoa oletetulle EL2: lle, tunnistaa usein EL1: n, joka esiintyy kolmessa 21 tapauksesta suuressa viimeaikaisessa sarjassa.Kaksi näistä kolmesta potilaasta hoidettiin onnistuneesti trombiini-injektiolla ja kolmas vaati mansetin pidennystä. Tehokkuus tämä tekniikka syntyi ulos Mehta et al, joka ilmoitti 70% onnistumisprosentti translumbar kela embolization EL1.1 mieluummin nestemäisten embolisten aineiden käyttöä trombiinin kahdesta pääsyystä. Ensinnäkin, mahdollisuus uudelleenkanallistamista suolikanavan on vähemmän todennäköistä, koska pysyvä luonne nestemäisten embolics. Toiseksi nestemäisten aineiden parempi visualisointi vähentää nontarget-embolisaation riskiä.

endovaskulaarinen endogeenisen siirteen kiinnittyminen aortan seinämiin

endogeenisen siirteen riittävä kiinnittyminen aortan seinämiin määräytyy tyypillisesti sopivan ylisuuren stentin säteislujuuden perusteella; jos tämä ei kuitenkaan riitä, stenttisiirre voidaan mekaanisesti ”nitoa” tai ”ankkuroida” laskeutumisalueelle. Markkinoille on tulossa tai tulossa useita laitteita, joita johtaa Heli-FX EndoAnchor-järjestelmä (Aptus Endosystems, Inc., Sunnyvale, CA), joka sai Yhdysvaltain elintarvike-ja lääkeviraston luvan marraskuussa 2011.

laite koostuu kahdesta toisiaan täydentävästä laitteesta: ulkohalkaisijaltaan 16-F taipuvasta ohjainvaipasta (Heli-FX-Ohjainvaipasta) ja sähkömekaanisesta annostelulaitteesta (Heli – FX Applier), joka kiinnittää Endoanturin (kuva 3). EndoAnchor itsessään on kierteinen ”ruuvimainen” implantti, jossa on atraumaattinen kartiomainen kärki ja joka on valmistettu metalliseoksesta. Se on 4.5 mm: n pituinen, 3 mm: n läpimittainen ja valmistettu pyöreästä langasta, jonka halkaisija on 0,5 mm. Aortan kauloille suositellaan vähintään neljää Endoanchoria, joiden halkaisija on enintään 29 mm, ja suuremmille kauloille tarvitaan vähintään kuusi Endoanchoria. Siinä on kapeneva neulanpiste, joka mahdollistaa tunkeutumisen diffusely kalkkeutuneen verisuonikudoksen läpi, mutta estää liiallisen tunkeutumisen aortan seinämän adventiitin kautta samalla kun se kestää 20 N: n voiman (silastisessa mallissa).26

Endoankkureiden käyttöä on tutkittu useilla eri endografteilla, mukaan lukien Zenith (Cook Medical), Endurantti (Medtronic, Inc., Santa Rosa, CA), Excluder (Gore & Associates, Flagstaff, AZ), Talent (Medtronic, Inc.), ja AneuRx (Medtronic, Inc.).27,28 Heli-FX Thoracic EndoAnchor-järjestelmä on tarkoitettu käytettäväksi tyypin 1 endoleakia tai migraatiota sairastavilla potilailla sekä stenttisiirrosten ”linnunpoiston” hoitamiseen kaaressa. Toistaiseksi ei ole raportoitu III-tyypin endoleakin muodostumistapauksista, jotka johtuisivat siirteen repeämistä ankkuripaikalla.

johtopäätös

endovaskulaariset tekniikat EL1: n hallitsemiseksi ovat kehittyneet niin, että aortan interventionistilla on työkaluvaruste, joka voidaan räätälöidä kuhunkin yksittäistapaukseen. Näitä ovat palloon kiinnitettävien stenttien tai Endoankkureiden lisääminen joko sac-tai endoleak-suolikanavan kiinnityksen tai embolisaation parantamiseksi sisäänvirtauksen vähentämiseksi. Näiden tekniikoiden sekä kehittyvien mekanismien, joilla laajennetaan laskeutumisaluetta estämään EL1: tä ylipäätään (esim.fenestroidut graftit tai snorkkelit/ Savupiiput), pitäisi auttaa vähentämään repeämien määrää ja parantamaan tuloksia.

John Moriarty, MD, on verisuoni-ja Interventionaalinen radiologi UCLA Medical Centerissä ja apulaisprofessori David Geffen School of Medicinessä UCLA: ssa Los Angelesissa, Kaliforniassa. Hän on kertonut, ettei hänellä ole tähän kirjoitukseen liittyviä taloudellisia intressejä. Tohtori Moriarty voidaan tavoittaa … [email protected]

Mahmood K. Razavi, MD, FSIR, FSVM, on johtaja, kliinisen tutkimuksen osasto, St. Joseph Heart & Vascular Center, Orange, California. Viimeisten 12 kuukauden aikana Toht. Razavi on toiminut neuvonantajana Abbott Vascularin, Covidienin, Boston Scientificin, Bardin, Trivaskulinin ja Venitin kanssa ja saanut apurahaa Gore & Associatesilta.

  1. Mehta M, Paty PS, Roddy SP, et al. Hoitovaihtoehdot viivästyneelle AAA-repeämälle endovaskulaarisen korjauksen jälkeen. J Vasc Surg. 2011; 53: 14-20.
  2. Aziz A, Menias CO, Sanchez LA, et al. Perkutaanisen endovaskulaarisen toimenpiteen tulokset tyypin II endoleakille, johon liittyy aneurysman laajeneminen. J Vasc Surg. 2012; 55: 1263-1267.
  3. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. SVS practice guidelines for the care of patients with an abdominal aortan aneurysm: executive summary. J Vasc Surg. 2009; 50: 880-896.
  4. Veith FJ, Baum RA, Ohki T, et al. Endoleaksin ja endotension luonne ja merkitys: Yhteenveto kansainvälisessä konferenssissa esitetyistä mielipiteistä. J Vasc Surg. 2002; 35: 1029-1035.
  5. Rajani RR, Arthurs ZM, Srivastava SD, et al. Korjaus välitön proksimaalinen endoleaks aikana vatsa-aortan aneurysman korjaus. J Vasc Surg. 2011; 53: 1174-1177.
  6. Kelso RL, Lyden SP, Butler B, et al. Aortan stenttisiirrosten myöhäinen muuntaminen. J. Vasc Surg. 2009;49:589-595.
  7. Boult M, Babidge W, Maddern G, et al. Endovaskulaarisen aneurysman korjauksen jälkeiset onnistumisen ennustajat: puolivälin tulokset. EUR J Vasc Endovasc Surg. 2006; 31: 123-129.
  8. Makaroun M, Zajko A, Sugimoto H, et al. Endoleaksin kohtalo vatsa-aortan aneurysmien endoluminaalisen korjauksen jälkeen EVT-laitteella. EUR J Vasc Endovasc Surg. 1999;18: 185-190.
  9. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. Hoito potilailla, joilla on vatsa-aortan aneurysma: Society for Vascular Surgery käytännön ohjeita. J. Vasc Surg. 2009; 50: S2-49.
  10. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, et al. Management of vatsa-aortan aneurysmat clinical practice guidelines of the European society for vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011; 41 (suppl 1): S1-S58.
  11. Arthurs ZM, Lyden SP, Rajani RR, et al. Pitkän aikavälin tulokset Palmaz-stentin sijoituksesta intraoperatiiviseen tyypin Ia endoleakiin endovaskulaarisen aneurysman korjauksen aikana. Ann Vasc Surg. 2011; 25: 120-126.
  12. Morrissey NJ, Faries PL, Teodorescu V, et al. Transrenal paljaat stentit endovaskulaarisessa hoidossa vatsa-aortan aneurysmat. J Invas Cardiol. 2002;14:36-40.
  13. Byrne J, Mehta M, Dominguez I, et al. Ennustaako Palmaz XL stentin käyttöönotto tyypin 1 endoleakille elektiivisen tai hätätilanteen endovaskulaarisen aneurysman korjauksen aikana huonoa lopputulosta? Monimuuttuja-analyysi 1 470 potilaasta. Ann Vasc Surg. 2013; 27: 401-411.
  14. Slonim SM, Dake MD, Razavi MK, et al. Väärin sijoitettujen tai siirtyneiden endovaskulaaristen stenttien hoito. J Vasc Interv Radiol. 1999;10:851-859.
  15. Kim JK, Noll RE Jr, Tonnessen BH, Sternbergh WC 3. Tekniikka, jolla lisätään tarkkuutta ”giant” Palmaz stentin sijoittamisessa tyypin IA endoleakin hoitoon endovaskulaarisen vatsan aneurysman korjauksen jälkeen. J Vasc Surg. 2008; 48: 755-757.
  16. Golzarian J, Struyven J, Abada HT, et al. Endovaskulaarinen aortan stentti-siirrännäiset: Transcatheter embolization pysyviä perigraft vuotoja. Radiologia. 1997;202:731-734.
  17. Sheehan MK, Barbato J, Compton CN, et al. Kelauksen tehokkuus endoleaksin hoidossa endovaskulaarisen korjauksen jälkeen. J Vasc Surg. 2004;40: 430-434.
  18. Arici V, Quaretti P, Bozzani A, et al. Kaulaan kohdistettu, itsenäinen kelaus tyypin 1a endoleakin onnistuneeseen hoitoon endovaskulaarisen korjauksen jälkeen. Vasc Endovasc Surg. 2014; 48: 61-64.
  19. Henriksson O, Roos H, Falkenberg M. Etyleenivinyylialkoholikopolymeeri (Onyx) tyypin 1 endoleakin tiivistämiseen. Uusi tekniikka. Verisuonisto. 2011;19:77-81.
  20. Lu Q, Feng J, Yang Y, et al. Tyypin I endoleakin hoito endovaskulaarisen infrarenaalisen vatsa-aortan aneurysman korjauksen jälkeen: fibriiniliimapussin embolisaation onnistuminen. J Endovasc Ther. 2010;17:687-693.
  21. Maldonado TS, Rosen RJ, Rockman CB, et al. Tyypin I endoleakin alustava onnistunut hoito endovaskulaarisen aortan aneurysman korjauksen jälkeen n-butyylisyanoakrylaattiliimalla. J. Vasc Surg. 2003;38:664-670
  22. Yamaguchi T, Maeda M, Abe h, et al. Perigraftin embolisaatio vuotaa endovaskulaarisen stentti-siirteen jälkeen, kun distaalinen kaari anastomoottinen pseudoaneurysma on käsitelty kelalla ja n-butyyli-2-syanoakrylaatilla. J Vasc Interv Radiol. 1998;9:61-64
  23. Uthoff H, Katzen BT, Gandhi R, et al. Suora perkutaaninen sac-injektio leikkauksen jälkeiseen endoleak-hoitoon endovaskulaarisen aortan aneurysman korjauksen jälkeen. J Vasc Surg. 2012; 56:965-972
  24. Stavropoulos SW, Park J, Fairman R, Carpenter J. Type 2 endoleak embolization comparison: translumbar embolization vs. modified transarterial embolization. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1299-1302
  25. Stavropoulos SW, Tucker J, Carpenter JP. Rinta-endoleakin embolisaatio keuhkoparenkyman kautta tehdyllä endoleakin suoralla perkutaanisella pistolla. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1248-1251
  26. Deaton DH, Mehta M, Kasirajan k, et al. Aptus endovaskulaarisen korjausjärjestelmän vaiheen I monikeskustutkimus (STAPLE-1): tulokset 6 kuukauden ja 1 vuoden kuluttua. J. Vasc Surg. 2009; 49:851-857; discussion 857-858
  27. Melas N, Perdikides T, Saratzis A, et al. Kierteiset Endostaplit parantavat endograftin kiinnitystä kokeellisessa mallissa, jossa käytetään ihmisen ruumiillista aortaa. J. Vasc Surg. 2012;55:1726-1733
  28. de Vries JP, Schrijver AM, Van den Heuvel DA, Vos ja. Endostaplesin käyttö siirtyneiden endografttien ja proksimaalisten hihansuiden varmistamiseen endovaskulaarisen vatsa-aortan aneurysman korjauksen epäonnistuttua. J Vasc Surg. 2011; 54: 1792-1794.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.