El manejo endovascular de Endoleaks refractarios Tipo I

La reparación endovascular de aneurismas aórticos torácicos (TEVAR) o abdominales (EVAR) ha demostrado ser una opción de tratamiento segura, popular y eficaz para el manejo de aneurismas aórticos. Sin embargo, un desafío importante en curso para el uso casi universal de los endoinjertos ha sido crear un endoinjerto que garantice el mismo sello de aneurisma confiable que ofrece la resección quirúrgica abierta y la sutura de un injerto protésico directamente a la pared aórtica.

La prevención de fugas en estos sitios de sellado, también conocidos como endoleaks de tipo I (EL1), se dificulta si hay características anatómicas como cuellos cortos, angulación o tortuosidad severa del cuello, diámetro grande del cuello o trombo en el sitio de la zona de aterrizaje. La presencia de uno solo de estos factores, o más frecuentemente una combinación de estos, deja el saco aneurismático abierto al flujo y la presión arterial (y, por lo tanto, con un mayor riesgo de ruptura), con el 74% de las rupturas post-EVAR atribuidas a EL1.1 Por lo tanto, el manejo de EL1 es de gran preocupación y debe abordarse de inmediato una vez diagnosticado.

CLASIFICACIÓN DE LAS ENDOLEAKS DE TIPO I

Se ha informado que las endoleaks ocurren en el 10% al 30% de los pacientes en cualquier momento durante el seguimiento posterior al proceso2,3; sin embargo, la mayoría de las endoleaks son de la variedad de tipo II (EL2) y tienen una importancia clínica incierta en ausencia de agrandamiento del saco de aneurisma. Los EL1 son menos frecuentes, con una incidencia global que se cree está entre el 5% y el 15%, dependiendo de la serie, la generación del dispositivo y la experiencia del operador; EL EL1 intraoperatorio se reporta a una tasa de 3 a 7%.4,5 Además, EL1 es una causa común de conversión a reparación abierta después de la EVAR y fue responsable del 39% de las conversiones en una serie.6

EL1 puede ocurrir de una de tres maneras: (1) EL1A se origina en la zona de sello proximal; (2) EL1B se origina en la zona de sello distal y se asocia más frecuentemente con TEVAR de aneurismas toracoabdominales con zonas distales cortas de aterrizaje a la arteria celíaca; y (3) el raro EL1C, que se produce en el sitio de un oclusor ilíaco si se ha desplegado un stent aorto-uni-ilíaco. EL1A es la forma más frecuente y se asocia con características de alto riesgo como angulación proximal del cuello de > 45° a 60° y cuellos aórticos cónicos o muy cortos. En EL1B, el diámetro del cuello aórtico y el diámetro del sitio de unión distal no parecen desempeñar un papel tan importante.7,8

Clásicamente, se intenta el manejo de EL1 en el momento del implante tras identificar el endolico en la angiografía intraprocedimiento. De acuerdo con las guías de práctica clínica de la Sociedad de Cirugía Vascular y la Sociedad Europea de Cirugía Vascular, todos los EL1 deben tratarse para evitar la ruptura.9,10 Se puede considerar el uso de angioplastia con balón o extensión de injerto de stent con extensor aórtico; sin embargo, con cuellos cortos y preocupación por la cobertura de los vasos renales (EVAR) o supraaórticos (TEVAR), las opciones pueden ser limitadas y se pueden requerir técnicas endovasculares adicionales una vez que se haya confirmado el EL1.

LA COLOCACIÓN DE STENT METÁLICO DESNUDO PARA AUMENTAR la APOSICIÓN DE LA PARED

EL1 puede desarrollarse cuando hay una aposición de pared subóptima del injerto de stent en la zona de sellado. La mayoría se resuelven mediante una angioplastia simple con balón del dispositivo. En el caso de EL1 refractario a la dilatación con balón, un mecanismo común de resolución es aumentar la fuerza centrífuga del injerto en la pared aórtica mediante el despliegue de un stent expandible con balón para superponer la zona de sellado. La alta fuerza radial de los dispositivos, como los stents de Palmaz (Cordis Corporation, Bridgewater, NJ), permite moldear el injerto de stent en la superficie íntima de la aorta, al tiempo que reduce el riesgo de compromiso de rama lateral asociado con el uso de extensores aórticos.

Varios grupos han publicado un buen éxito técnico y seguimiento con esta técnica11,12,con el análisis de una gran cohorte de 162 stents de Palmaz en 1.470 procedimientos de EVAR, lo que demuestra que el despliegue del stent de Palmaz en sí no es un predictor independiente de aumento de la mortalidad a los 30 días ni de peor supervivencia a largo plazo, aunque se asocia con un aumento de la incidencia de EL1 y reintervención.13 Aunque no es infrecuente la mala aposición de los stents montados a mano de gran calibre (por ejemplo, los stents de Palmaz) 14, se han desarrollado varias técnicas para mejorar la precisión de la zona de aterrizaje,como la expansión previa de los extremos proximal y distal del balón de montaje antes de la colocación de un stent corto dentro de la vaina o el despliegue parcial de un stent largo mientras se restringe el aspecto distal dentro de una vaina de entrega larga.15

LA EMBOLIZACIÓN ENDOVASCULAR DEL TRACTO ENDOLICO

Los stents de metal desnudo expandibles con balón y las extensiones de injerto de stent proximal a veces pueden fallar o no ser adecuados para manejar la LLA 1, particularmente cuando la angulación del cuello es severa o si el cuello tiene un diámetro lo suficientemente grande como para que la colocación de un stent de Palmaz no sea factible. En estas situaciones, la embolización del saco o del tracto endoleak de alimentación puede ser beneficiosa para disminuir la presurización arterial del saco.

El acceso endovascular al saco con EL1A generalmente se logra con una combinación de un catéter de curva inversa, como una Cobra o un Sidewinder (Cordis Corporation) enganchado sobre el borde proximal del injerto de stent, con un microcatéter que luego avanza a través del tracto distalmente hacia el saco (Figura 1). Para el acceso EL1B, por lo general, un catéter en ángulo, como un catéter KMP (Cook Medical, Bloomington, IN), está encajado entre la pared de la aorta o vaso ilíaco y el injerto de stent, con el paso retrógrado posterior de un microcatéter hacia el saco (Figura 2). Un enfoque alternativo y más simple es la extensión del dispositivo a la arteria ilíaca externa después de la embolización de la arteria hipogástrica ipsilateral. En este último enfoque se debe considerar el estado de la arteria hipogástrica contralateral y la preservación del flujo pélvico.

Una vez que se ha logrado el acceso al saco, se debe tomar una decisión sobre qué agente embólico usar. La embolización de bobinas es el método más utilizado, probablemente debido a la instalación generalizada de la tecnología, y el uso de bobinas en este entorno se ha descrito con excelente éxito técnico durante casi 20 años.16-18 Sin embargo, los émbolos líquidos tienen la ventaja adicional potencial de una embolización más distal de la que es capaz con bobinas o un efecto adhesivo, como se ve con el pegamento. Por lo tanto, los intervencionistas han utilizado embólicos líquidos (por ejemplo, Onix, Covidien, Mansfield,MA) 19,cola de fibrina20 o n-butil-2-cianoacrilato tanto en EVAR21 como en TEVAR22, con un buen éxito técnico y una baja tasa de complicaciones.

PUNCIÓN DIRECTA DEL SACO CON EMBOLIZACIÓN DEL TRACTO

La punción directa DEL saco permite al operador eludir la necesidad de canulación selectiva endovascular de la fuente endoleak y tiene un papel bien publicado y diseminado en el manejo de EL2 en la aorta torácica o abdominal.23-25 Una característica interesante de estos datos es que la sacografía posterior a la punción directa para un presunto EL2 identifica con frecuencia EL1, ocurriendo en tres de los 21 casos en una serie reciente grande.23 Dos de estos tres pacientes fueron tratados con éxito con una inyección de trombina, y el tercero requirió la extensión del manguito. La eficacia de esta técnica surgió de Mehta et al, que reportaron una tasa de éxito del 70% con la embolización en bobina translumbar de EL11.Preferimos el uso de agentes embólicos líquidos sobre la trombina por dos razones principales. En primer lugar, el potencial de recanalización del tracto es menos probable debido a la naturaleza permanente de los émbolos líquidos. En segundo lugar, la mejor visualización de los agentes líquidos reduce el riesgo de embolización sin objetivo.

LA FIJACIÓN ENDOVASCULAR DEL ENDOINJERTO A LA PARED AÓRTICA

La fijación adecuada del endoinjerto a la pared aórtica se determina típicamente por la fuerza radial de un stent sobredimensionado adecuado; sin embargo, cuando esto es insuficiente, el injerto de stent se puede «grapar» mecánicamente o «anclar» a la zona de aterrizaje. Hay varios dispositivos actualmente en el mercado, liderados por el sistema de EndoAnchor Heli-FX (Aptus Endosystems, Inc., Sunnyvale, CA), que recibió la autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos en noviembre de 2011.

El dispositivo consta de dos dispositivos complementarios: una funda guía desviable de diámetro exterior de 16 F (Guía Heli-FX) y un dispositivo de entrega electromecánico (Aplicador Heli-FX) que implanta el EndoAnchor (Figura 3). El EndoAnchor en sí es un implante helicoidal «en forma de tornillo» con una punta cónica atraumática y está hecho de una aleación de metal. Es 4.5 mm de longitud, 3 mm de diámetro y hecho de un alambre redondo que mide 0,5 mm de diámetro. Se recomienda un mínimo de cuatro endoanchores para cuellos aórticos de hasta 29 mm de diámetro, y se necesitan al menos seis endoanchores para cuellos más grandes. Cuenta con un punto de aguja cónico que permite la penetración a través del tejido vascular difusamente calcificado, pero evita la sobrepenetración a través de la adventicia de la pared aórtica, al tiempo que es capaz de soportar una fuerza de 20 N (en un modelo silástico).26

El uso de endoanchores se ha estudiado con una variedad de endoinjertos diferentes, incluidos Zenith (Cook Medical), Endurant (Medtronic, Inc., Santa Rosa, CA), Excluidor (Gore & Asociados, Flagstaff, AZ), Talento (Medtronic, Inc.), y AneuRx (Medtronic, Inc.).27,28 El sistema de EndoAnchor torácico Heli-FX está indicado para su uso en pacientes con endoleaks tipo 1 o migración, así como para el manejo de «pico de pájaro» de injertos de stent en el arco. Hasta ahora, no se han reportado casos de formación endoleaks tipo III debido a desgarros del injerto en el sitio de anclaje.

CONCLUSIÓN

Las técnicas endovasculares para el manejo de EL1 han evolucionado de manera que el intervencionista aórtico cuenta con un arsenal de herramientas, que se pueden adaptar a cada caso individual. Estos incluyen la adición de endoanchores o stents montados en balón para mejorar la fijación o la embolización del saco o del tracto endolico para disminuir el flujo de entrada. Estas técnicas, así como los mecanismos evolutivos de ampliación de la zona de aterrizaje para ayudar a prevenir EL1 en primer lugar (por ejemplo, injertos fenestrados o tubos/ chimeneas) deberían ayudar a disminuir las tasas de ruptura y mejorar los resultados.

John Moriarty, MD, es radiólogo vascular e intervencionista en el Centro Médico de UCLA y Profesor Clínico Asistente en la Escuela de Medicina David Geffen de UCLA en Los Ángeles, California. Ha revelado que no tiene intereses financieros relacionados con este artículo. El Dr. Moriarty puede ser contactado en [email protected]

Mahmood K. Razavi, MD, FSIR, FSVM, es Director del Departamento de Ensayos Clínicos del Centro Vascular St. Joseph Heart & en Orange, California. Durante los últimos 12 meses, el Dr. Razavi ha sido asesor de Abbott Vascular, Covidien, Boston Scientific, Bard, TriVascular y Veniti, y ha recibido subvenciones de Gore & Associates.

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