Ecuador

Principales Desafíos de Salud

Problemas de Salud críticos

Enfermedades emergentes

En 2014, las muertes por tuberculosis (TB) fueron de 2,79 por cada 100.000 habitantes, con 5.157 nuevos casos detectados. Una serie de factores contribuyen a la dificultad para controlar esta enfermedad. Estos incluyen la atención médica centrada en la medicina y el análisis insuficiente de los determinantes de la salud. El número de casos no detectados de TUBERCULOSIS es significativo, con 3,443 casos estimados en 2014 (14). Las grandes ciudades como Guayaquil y otras ciudades costeras representan el 70% de los casos en poblaciones periurbanas vulnerables con acceso insuficiente a los servicios de salud.

La prevalencia del VIH/SIDA se mantuvo estable entre 2007 y 2014, y se estimó en un 0,4% en el último año. La epidemia afecta principalmente a mujeres transexuales (31,9% en Quito) y hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (11,0% en Quito y Guayaquil). La prevalencia entre las mujeres embarazadas fue del 0,18% en 2014 (15). Ese año, hubo 5,2 muertes por VIH por cada 100.000 habitantes a nivel nacional; sin embargo, la cifra real podría ser mayor, dado el subregistro de muertes relacionadas con el VIH. Además de estas realidades, el acceso al tratamiento y el cumplimiento del tratamiento fueron problemáticos, ya que solo el 57% de la población total estimada con VIH (33.569 personas) conocía su condición; de las 19.134 personas con VIH confirmado, 14.844 (78%) vivían con la enfermedad y recibían tratamiento en el sistema de salud pública, pero solo 7.300 (49%) tenían cargas virales indetectables. Esta situación se debió al bajo cumplimiento del tratamiento (menos del 50% de los diagnosticados) y a las interrupciones en el suministro de medicamentos antirretrovirales (16).

En 2013, a nivel nacional, el número de hogares con acceso a agua potable era del 90%, y el 80% de los hogares tenían acceso a servicios de saneamiento. Sin embargo, la incidencia de enfermedades relacionadas con el medio ambiente y las condiciones de vida siguió siendo elevada (cuadro 1) (3). Las parasitosis intestinales fueron el segundo motivo más frecuente de visitas a los servicios de salud pública, con 17.el 5% del total de consultas (n = 423.483) en el grupo de edad de 5 a 9 años, mientras que el tercer diagnóstico más frecuente registrado al alta hospitalaria fue el de enfermedades diarreicas y gastroenteritis de presunto origen infeccioso (30.269 altas, que constituyen el 2,5% del total), problemas que afectan particularmente a los niños menores de 5 años (3). En 2014, la neumonía fue la tercera causa de mortalidad infantil (menores de 1 año): 171,09 por cada 100.000 nacidos vivos. Esta enfermedad se asoció con desnutrición (36,3%), pobreza familiar (35,1%) y hacinamiento (22,5%) (5).

Cuadro 1. Proporción de hogares con acceso a servicios básicos, Ecuador, 2010-2014

Porcentaje de hogares (%)
Año Saneamiento suministro de Agua recolección de los residuos Sólidos
2010 82.3 81.2 75.8
2011 82.1 81.1 74.9
2012 85.0 82.7 76.1
2013 85.3 84.0 81.1
2014 88.5 93.3 83.9

Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC). Compendio estadístico 2014. Ecuador: INEC; 2014.

Mortalidad materna

La tasa de mortalidad materna fue de 49,16 por 100.000 nacidos vivos en 2014,lo que no cumplió la meta de reducción del 75% establecida en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) ni la meta propuesta por el Ministerio de Salud en el Plan Nacional para el Buen Vivir, que exigía reducir la cifra en un 72% entre 2011 y 2015. En 2014, el Ministerio de Salud identificó dificultades en la detección temprana del riesgo obstétrico, debido principalmente a la baja concentración de los controles prenatales y la baja tasa de cobertura (24,6%) (17).

Los principales factores de riesgo de mortalidad materna fueron la falta de controles prenatales y la atención postparto inadecuada. Según ENSANUT 2012, el 23,4% de las madres indígenas informaron no haberse sometido a controles prenatales, mientras que solo el 8,4% se sometió a controles posparto durante los primeros siete días, mientras que el 37,6% se sometió a controles entre ocho y 40 días después del parto (5).

Embarazo adolescente

En 2014, la tasa de natalidad específica por edad entre adolescentes de 15 a 19 años fue de 55,5 por 1.000 mujeres. En ese año, la tasa de embarazos entre las adolescentes de 10 a 14 años era de 1,8 por 1.000 mujeres, mientras que la tasa entre las adolescentes de 15 a 17 años era de 39,1 por 1.000 (3). El embarazo suele ser el resultado de abusos sexuales; seis de cada 10 víctimas de violación son niñas, niños y adolescentes (18).

Desnutrición

Los déficits nutricionales y el exceso de nutrición siguieron siendo problemas en 2016, a pesar del éxito del país en la reducción de la pobreza relacionada con las necesidades básicas insatisfechas, el control de la comida que se sirve en los comedores escolares y el aumento de los impuestos sobre las bebidas azucaradas. En 2014, la tasa de desnutrición crónica (estatura/edad) era del 24,8%; aproximadamente el 8% de los niños de entre 0 y 60 meses de edad tenían sobrepeso u obesidad; el 21,6% corría el riesgo de tener sobrepeso; y el 29,9% de la población total en edad escolar primaria (de 6 a 11 años) padecía sobrepeso u obesidad (5).

Las enfermedades crónicas

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ENT) contribuyeron más que cualquier otra categoría de enfermedades a la mortalidad en 2014. Las 10 causas principales de muerte incluyen enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus y neoplasias (Tabla 2) (3), todas las cuales fueron más prevalentes en el grupo de edad de 30 a 64 años y se asociaron con estilos de vida y comportamientos poco saludables que fomentaron cambios metabólicos y fisiológicos.

Cuadro 2. Principales causas de muerte, Ecuador, 2014

Codea Causa de muerte No. % Rateb
I20-I25 la enfermedad Isquémica del corazón 4,430 7.0 27.64
E10-E14 la Diabetes mellitus 4,401 6.9 27.46
I60-I69 enfermedades Cerebrovasculares 3,777 6.0 23.57
I10-I15 enfermedades Hipertensivas 3,572 5.6 22.29
J10-J18 la Gripe y la neumonía 3,418 5.4 21.33
V00-V89 accidentes de transporte Terrestre 3,059 4.8 19.09
K70-K76 Cirrosis y otras enfermedades del hígado 2,038 3.2 12.72
N00-N39 Enfermedades del sistema genitourinario 1,712 2.7 10.68
J40-J47 enfermedades Crónicas del sistema respiratorio 1,656 2.6 10.33
C16 neoplasias Malignas 1,585 2.5 9.89

una Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, décima revisión.
b Tasa por 100.000 habitantes.
Fuente: Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC). Compendio estadístico 2014. Ecuador: INEC; 2014.

Diabetes Mellitus

En 2014, esta fue la segunda causa de muerte en la población general, con 4,401 casos (6.9%), una cifra dos veces el nivel de 2000 (2,533 de los casos) (3). La mortalidad ajustada en 2013 fue de 48,3 por 1.000 habitantes, muy superior a la tasa regional de las Américas (1,9) y superior a la tasa estimada para la subregión andina (31,8) para el mismo año. Según ENSANUT 2012, el 65% de los casos de insuficiencia renal crónica son atribuibles a diabetes e hipertensión (5), lo que también contribuyó a la tasa de mortalidad por enfermedades del sistema urinario (2,7%). La insuficiencia renal crónica afectó a 9.635 pacientes, lo que representó un costo de 168.342.720 dólares de los EE.UU.

Cirrosis y otras Enfermedades del Hígado

Estas enfermedades fueron la séptima causa de mortalidad en 2014, con 12,72 muertes por cada 100.000 habitantes. La incidencia fue mayor en hombres (15,50) que en mujeres (9,98). La cirrosis asociada a la ingestión excesiva de alcohol fue cuatro veces mayor en los hombres (33%) que en las mujeres (9,5%) (19).

Neoplasias malignas

En 2014, fueron una de las principales causas de mortalidad en la población. Entre las mujeres, las neoplasias de mama (6,43 por 100.000 mujeres) y cuello uterino (8,90 por 100.000 mujeres) fueron las más frecuentes. El cribado para detectar estas enfermedades prevenibles fue limitado: solo el 36,4% de las mujeres de 15 a 49 años se habían sometido a exámenes de mama, y el 14,5% se habían sometido a mamografías (5). Además, el 30,5% de estas mujeres nunca se habían sometido a una citología cervical, cifra que es más elevada entre las mujeres sin escolaridad (34,6%) y las del quintil más pobre (43,2%). Entre los hombres, la neoplasia maligna más frecuente fue la de próstata, con una incidencia de 37,8 casos por cada 100.000 habitantes; la mortalidad específica fue de 10,49 por cada 100.000 hombres (20).

Recursos humanos

A partir de 2012, el Ministerio de Salud llevó a cabo reformas relacionadas con los recursos humanos en el ámbito de la salud, como parte de la aplicación de las nuevas EEM. Como primera medida, se detectaron importantes deficiencias de recursos humanos en materia de salud, en particular el número de profesionales de la salud que trabajan en el nivel de atención primaria (médicos de familia y personal técnico).

El gran presupuesto asignado a la salud entre 2008 y 2015, y el programa para fomentar el retorno de profesionales residentes en el extranjero (1.948 regresaron en 2014), contribuyeron a una mayor disponibilidad de profesionales de la salud. En 2014, los médicos disponibles ascendían a 20,35 por cada 10.000 habitantes y el personal de enfermería a 10,14 por cada 10.000. La suma de los dos grupos superó el objetivo regional de densidad total de recursos humanos en salud para 2007-2015 (25 por cada 10.000 habitantes). Sin embargo, la disponibilidad de médicos especialistas y dentistas es baja, y la asignación de recursos sigue siendo desigual en diferentes partes del país: en las zonas urbanas había 29,01 médicos por cada 100.000 habitantes, mientras que la tasa rural era de 5,42 por cada 100.000 habitantes, con una distribución desigual entre provincias (por ejemplo, 13).04 en Esmeraldas y 26.03 en Pichincha). En 2014, la mayoría de los profesionales de la salud (71,5%) trabajaban en el sector público; el 60,7% de ellos en el Ministerio de Salud (tabla 3).

Cuadro 3. Personal que trabaja en establecimientos de salud, por especialidad y tipo de área (urbana / rural), Ecuador, 2014

Médicos
Área/Tasa Total Especialistas Generalistas Graduados Residentes Rural Obstetras Dentistsa Enfermería personal Otros profesionalesb
Zona urbana 107,461 15,939 6,256 1,203 4,593 1,442 1,703 3,081 14,397 3,703
zona Rural 11,833 532 1,022 69 136 1,427 504 1,396 1,853 334
Urbana tasas de 105.9 15.7 6.2 1.2 4.5 1.4 1.7 3 14.2 3.6
Rural las tasas de 20.1 0.9 1.7 0.1 0.2 2.4 0.9 2.4 3.2 0.6
Diferencial 85.8 14.8 4.4 1.1 4.3 -1 0.8 0.7 11 3.1
Total 119,294 16,471 7,278 1,272 4,729 2,869 2,207 4,477 16,250 4,037

una Incluye odontólogos generales, especialistas, y rural de los dentistas.
b Incluye bioquímicos, farmacéuticos, nutricionistas, psicólogos, educadores de salud, ingenieros sanitarios, trabajadores sociales, ingenieros ambientales y otros (psicólogos industriales, especialistas en relaciones públicas, etc.).).
Fuente: Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC). Yearbook of Health Statistics: resources and activities; 2014. Disponible en: http:/www.ecuadorencifras.gob.ec/documentos/web-inec/Estadisticas_Sociales/Rec ursos_Actividades_de_Salud/Publicaciones/&Anuario_Rec_Act_Salud_20 &14.pdf. Consultado el 30 de mayo de 2017.

Con respecto a la política de recursos humanos, el Ministerio de Salud, en coordinación con el Ministerio de Trabajo, avanzó en los requisitos educativos propuestos para los títulos de salud y en la revisión de la Norma Técnica para la Educación Continua, que se espera que se apruebe en breve. Ocho universidades están proporcionando capacitación para profesionales de la medicina familiar y comunitaria, y 454 personas se graduaron en 2016.

Conocimiento, Tecnología e Información en Salud

Tecnologías de la información en salud

En 2016, la investigación relacionada con la salud fue financiada por la Secretaría de Educación Superior, Ciencia, Tecnología e Innovación (SENESCYT), universidades y organizaciones internacionales. En 2012, el Ministerio de Salud, en coordinación con la SENECYT, creó el Instituto Nacional de Investigaciones en Salud Pública como entidad especializada en investigación en ciencia, tecnología e innovación en el sector de la salud. En el Ecuador, 11 universidades ofrecían títulos de posgrado en investigación en salud, y 15 produjeron importantes resultados científicos en este campo.

El medio ambiente y la seguridad humana

En 2010, se liberaron en el país 71,8 millones de toneladas de CO2, que constituyen el 0,1% de las emisiones mundiales de este gas de efecto invernadero. Estas emisiones se atribuyeron principalmente al sector de la energía, que representó el 50%, y la agricultura, la silvicultura y otros usos de la tierra representaron el 43%. La falta de científicos y de programas de investigación centrados en el cambio climático y la variabilidad del clima dificulta la solución de este problema.

Las emergencias y los desastres naturales, causados principalmente por erupciones y condiciones invernales severas, causaron pérdidas por valor de 237,9 millones de dólares en 2012. Esto equivale al 4,6% del plan anual de inversiones, o el 1,3% del presupuesto general del Estado. En 2013, se completaron 113 mapas de inundaciones por tsunamis4 para 97 localidades costeras, junto con mapas de amenazas de inundaciones y desplazamientos masivos para el 98% de los cantones del país.

Ecuador es propenso a los desastres naturales, debido a la presencia de erupciones volcánicas, terremotos y tsunamis, y sus ecosistemas frágiles y diversos son altamente susceptibles al cambio climático y la variabilidad climática. Para hacer frente a esta situación, en la Constitución de 2008 se estableció el Sistema Nacional Descentralizado de Gestión del Riesgo y en 2009 se creó la Secretaría Nacional de Gestión del Riesgo para supervisar el seguimiento y la respuesta a los riesgos naturales y los desastres (21).

En 2015, el gobierno declaró el estado de emergencia nacional debido a la erupción de los volcanes Cotopaxi y Tungurahua, y asignó US 5 500 millones para la respuesta de emergencia. Los ingresos del turismo se vieron afectados por estos eventos, y el sector agrícola sufrió pérdidas millonarias resultantes de la ceniza expulsada por los volcanes. En abril de 2016, un terremoto azotó la costa ecuatoriana y se necesitaron US 3 3.344 millones para reconstruir las áreas afectadas (21). Los daños afectaron principalmente a los sectores sociales: en el sector de la educación, 166 escuelas (el 52% de las escuelas de Manabí y Esmeraldas) fueron declaradas inseguras, lo que limitó el acceso a la educación de 141.000 niños y adolescentes; en el sector de la salud, 39 instalaciones sufrieron daños y 20 quedaron inoperantes, lo que dejó a 1,2 millones de personas con un acceso limitado a los servicios de salud.

Envejecimiento

Las personas mayores constituían el 7% de la población del Ecuador en 2010, y representarán el 18% en 2050. De esta población, el 23,4% vivía en condiciones de pobreza extrema; el 53,2% de la población de edad avanzada pertenecía a minorías indígenas (22). Las limitaciones de acceso a los servicios de salud creadas por esta situación se ven superadas en parte por el Bono de Desarrollo Humano que se proporciona a las familias que viven en extrema pobreza. De estas familias, el 69% necesitaba atención médica, y las morbilidades más comunes eran la osteoporosis (19%), la diabetes (13%), los problemas cardiovasculares (13%) y las enfermedades pulmonares (8%).

Migración

El cambio demográfico debido a la migración en Ecuador se produjo principalmente como resultado de la crisis financiera, que obligó a 1.600.000 personas (11% de la población) a abandonar el país entre 2001 y 2007. Entre 2008 y 2013, a medida que mejoró la economía, menos personas abandonaron el país y algunas regresaron (3). Entre 2014 y 2015, hubo un aumento del 20% en el número de ecuatorianos que abandonaron el país, posiblemente como resultado de la desaceleración económica durante ese período. La inmigración en 2013 incluyó a 56.471 refugiados de 70 países, de los cuales el 98% eran de Colombia.

Supervisión de la Organización, la Prestación de Atención y el desempeño del Sistema de Salud

De conformidad con la Constitución de 2008, el Ministerio de Salud Pública es responsable de formular la Política Nacional de Salud, gobernar, regular y supervisar todas las actividades relacionadas con la salud en el país, y supervisar el funcionamiento de las entidades del sector de la salud (1). La Constitución también sentó las bases para un nuevo sistema de salud, basado en tres pilares: el Estado como garante del derecho a la salud; un sistema basado en la atención primaria de salud (APS); y creación de una red pública integrada de Servicios de Salud (RPIS). La actual Ley Orgánica de Salud data de 2006. El Plan Nacional del Buen Vivir (PNBV), que sirve de modelo de desarrollo del Ecuador, incluye la política nacional del sector de la salud, así como los objetivos específicos de salud que el país se ha comprometido a alcanzar. Sobre la base del PNBV y el programa sectorial, el Ministerio de Salud ha publicado políticas y planes nacionales de salud, así como un marco normativo que rige el Sistema Nacional de Salud (8).

En términos de autoridad reguladora, la autoridad de salud supervisa la Agencia Nacional de Regulación, Control y Vigilancia de la Salud, y la Agencia para Garantizar la Calidad de la Salud y los Servicios Médicos Prepagados, creados en 2013 y 2015, respectivamente. Estos dos organismos tienen facultades normativas en sus esferas de competencia y siguen las políticas, los planes nacionales, las estrategias y las normas generales que dicta el Ministerio de Salud. Su marco normativo contiene más de 38 reglamentos establecidos mediante un acuerdo ministerial por parte del Ministerio de Salud en 2013-2015.

Además de esta estructura regulatoria, Ecuador se encuentra entre los 12 Estados Parte de la Región que, entre 2011 y 2016, presentaron sistemáticamente informes anuales asociados al Reglamento Sanitario Internacional. La Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica es la entidad del Ministerio de Salud responsable del cumplimiento del Reglamento Sanitario Internacional. La autoevaluación del país de 2016 sobre el desarrollo de habilidades básicas cita un desempeño del 90% en ocho de las 13 variables evaluadas: 80% a 90% en respuesta, comunicación de riesgos, recursos humanos y laboratorios; y 62% en preparación para emergencias químicas.

La mejora de la disponibilidad de los servicios en la red de servicios de salud pública (851 nuevas unidades entre 2010 y 2016) y la mayor disponibilidad de profesionales de la salud han dado lugar a un mayor acceso a los servicios de salud. En 2014, los servicios de salud en los distintos niveles de atención representaron un total de 39.208.319 casos de atención médica, un aumento del 10,6% con respecto a 2011. El 74,6% de esas consultas se realizaron en el nivel de atención primaria. Categorizado por tipo de atención, 14.el 6% fueron consultas de emergencia, el 45,8% por enfermedad, el 16,5% por atención odontológica y el 22,9% por atención preventiva (3).

Las altas hospitalarias han aumentado de manera constante desde 2008, tanto en los hospitales del Ministerio de Salud de la red pública como en los hospitales privados. En 2014, hubo 1.193.346 altas hospitalarias, de las cuales el 42,7% procedían de hospitales del Ministerio de Salud, el 38,2% de hospitales privados y el 19,0% de otras instalaciones de la red pública (3).

En 2014, hubo 32.807.630 consultas ambulatorias. Un gran porcentaje de las consultas se realizaron en el grupo de edad de 20 a 49 años (38% del total), con una marcada diferencia entre las mujeres (82,1%) y los hombres (17,1%). Los adolescentes de 15 a 19 años constituyeron el grupo con menos consultas, representando el 8,5% de todas las consultas, con una tasa de 13% menor para los hombres que para las mujeres. Los médicos realizaron el 64,3% de las consultas, los dentistas el 19,6%, los obstetras el 12,9% y los psicólogos el 1,6% (17).

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