Anquilosis ósea de la muñeca como posible indicador de la eficacia del tratamiento en artritis reumatoide

Sir, la inflamación crónica de las articulaciones suele causar daños estructurales óseos irreversibles. En AR, esto se caracteriza por la aparición de erosiones con un potencial muy pequeño de procesos de reparación . Por el contrario, la fusión de articulaciones se puede ver en espondiloartríticos seronegativos, en particular en EA. El equilibrio entre la destrucción ósea y la formación ósea está regulado por una serie de proteínas en equilibrio, incluyendo ligando RANK y osteoprotegerina, proteínas morfogenéticas óseas y proteínas sin cabeza y alas y proteínas Dickkopf . A pesar de estas consideraciones, la anquilosis articular pequeña también puede ocurrir en la AR y su importancia se ha abordado recientemente . Este hallazgo radiológico muy poco frecuente se ha interpretado como consecuencia de una enfermedad de larga duración o de la posible coincidencia de AR y espondiloartríticos seronegativos. Además, se ha sugerido la hipótesis de que es probable que la anquilosis ósea desaparezca debido al aumento de la eficacia del tratamiento de la AR.

Presentamos el caso de un paciente con artritis reumatoide en el que se produjo anquilosis ósea después de la mejora de la actividad de la enfermedad debido al tratamiento exitoso. Con base en estos hallazgos, sugerimos que la anquilosis ósea podría representar un proceso reparador. La paciente, una mujer de 38 años, tenía una historia de 5 años de AR seropositiva, anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos positivos. Debido a la ausencia de psoriasis, antecedentes familiares de psoriasis, dolor lumbar o entesitis, creemos que este paciente tenía una AR clásica, aunque la AR y los espondiloartríticos seronegativos podrían coexistir teóricamente. Había sido tratada con MTX, 20 mg semanales, seguida de adalimumab y etanercept. La respuesta a los agentes anti-TNF-α fue parcial y de corta duración. Por esta razón, el rituximab se inició en noviembre de 2007 con un buen control de los signos y síntomas de la AR. La puntuación de actividad de la enfermedad (DAS) -28 disminuyó de 6,6 a 4,8 y el HAQ de 2,6 a 0,4. En el mismo período de tiempo, los exámenes repetidos de resonancia magnética de las manos revelaron fusiones progresivas entre el trapecio y el escafoides, y entre la segunda base metacarpiana, capitada y trapezoidal (Fig. 1). En el primer lugar, las erosiones preexistentes desaparecieron porque estaban abarcadas por la anquilosis ósea. Las radiografías tomadas en tres ocasiones mostraron pérdida de espacio en las articulaciones de la muñeca y signos de anquilosis entre el segundo metacarpiano y el trapezoide, y los huesos trapezoidales y escafoides (Fig. 2). La resonancia magnética representa más claramente la fusión de articulaciones en comparación con la radiografía convencional. Sin embargo, la puntuación de la RM-RA (RAMRIS) solo cambió ligeramente: la puntuación de la sinovitis disminuyó de 7 a 5, la puntuación del edema óseo de 41 a 37 y la puntuación de la erosión aumentó de 4 a 6.

Fig. 1

(A) Al inicio, se observaron dos erosiones (flechas blancas) en los huesos del trapecio (T) y escafoides (S). Durante el seguimiento de 32 meses, se produjo una fusión parcial entre estos huesos, que abarcó las erosiones. En el último control de resonancia magnética, la fusión sigue progresando. (B) Trapezoide (Dt), capitalizado (C) y la base del segundo hueso metacarpiano (2M) se fusionaron progresivamente en un único complejo, reemplazando la articulación. Todas las imágenes se obtuvieron con una máquina de resonancia magnética dedicada a las extremidades (Artoscan; ESAOTE, Génova, Italia) utilizando una secuencia 3D turbo ponderada en T1 (T3D T1) en el plano coronal, con reconstrucciones multiplanares posteriores en los planos axial y sagital; el grosor del corte fue de 0,8 mm, el tiempo de repetición fue de 35 ms, el tiempo de eco fue de 16 ms y el número de excitaciones fue de 1.

Fig. 1

(A) Al inicio, se observaron dos erosiones (flechas blancas) en los huesos del trapecio (T) y escafoides (S). Durante el seguimiento de 32 meses, se produjo una fusión parcial entre estos huesos, que abarcó las erosiones. En el último control de resonancia magnética, la fusión sigue progresando. (B) Trapezoide (Dt), capitalizado (C) y la base del segundo hueso metacarpiano (2M) se fusionaron progresivamente en un único complejo, reemplazando la articulación. Todas las imágenes se obtuvieron con una máquina de resonancia magnética dedicada a las extremidades (Artoscan; ESAOTE, Génova, Italia) utilizando una secuencia 3D turbo ponderada en T1 (T3D T1) en el plano coronal, con reconstrucciones multiplanares posteriores en los planos axial y sagital; el grosor de corte fue de 0,8 mm, el tiempo de repetición fue de 35 ms, el tiempo de eco fue de 16 ms y el número de excitaciones fue de 1.

Fig. 2

Tres radiografías consecutivas de la muñeca mostraron pérdida difusa del espacio articular y posible anquilosis entre el segundo metacarpiano y el trapecio, y entre el trapecio y el escafoides, lo que se hizo evidente en la última radiografía.

Fig. 2

Tres radiografías consecutivas de la muñeca mostraron pérdida difusa del espacio articular y posible anquilosis entre el segundo metacarpiano y el trapecio, y entre el trapecio y el escafoides, lo que se hizo evidente en la última radiografía.

Cuando la actividad de la AR es alta, la sinovitis erosiona el cartílago y el hueso, aumentando el espacio articular. En este contexto, la anquilosis ósea es poco probable. La fusión ósea suele ser un proceso reparador tanto espontáneo, como en el caso de la curación de fracturas, como secundario a intervenciones quirúrgicas . Una articulación fusionada por lo general deja de doler porque la sinovitis desaparece localmente. En nuestro paciente, la anquilosis ósea se asoció a una buena mejoría clínica. Curiosamente, los RAMRIS para sinovitis, edema óseo y erosiones se mantuvieron sin cambios durante los últimos 3 años y no reflejaron la mejoría clínica revelada por los cambios en DAS-28 y HAQ. Sin embargo, en el área comprendida entre la segunda base metacarpiana, trapecio y trapezoide, la actividad de la sinovitis fue inicialmente baja con una puntuación de RAMRIS de 1, y se resolvió completamente durante el seguimiento, lo que probablemente facilitó la anquilosis ósea. Esta observación confirma el hecho de que se pueden encontrar diferentes actividades de la enfermedad en diferentes articulaciones del mismo paciente o incluso en áreas adyacentes de la misma articulación si se utilizan técnicas de imagen sensibles. Creemos que la anquilosis ósea en la artritis reumatoide no es un marcador de actividad de la enfermedad, sino más bien un proceso reparador. Un estudio de resonancia magnética de la anquilosis ósea en manos de una cohorte de pacientes consecutivos con artritis reumatoide podría ayudar a comprender la verdadera frecuencia e importancia de este hallazgo.

 gráfico

Declaración de divulgación: Los autores han declarado no tener conflictos de intereses.

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