Aneurisma de Arteria Renal Derecha en crecimiento

PRESENTACIÓN DE un CASO

Una mujer de 49 años con un aneurisma renal derecho conocido de 2,1 cm que ahora está creciendo (era de 1,5 cm hace 1 año) presenta dolor en el flanco derecho durante 4 meses que va y viene y no está relacionado con la actividad. No reporta dolor en el lado izquierdo. Tiene antecedentes familiares de aneurismas de arterias viscerales rotas en su madre, abuela y prima. Varios familiares han tenido aneurismas cerebrales, pero ha sido evaluada y los resultados han sido normales. Dejó de fumar hace 11 años.

Gráfico 1

Gráfico 2

Gráfico 3

Aunque la observación es una recomendación común para un aneurisma de este tamaño, se toma la decisión de proceder al tratamiento endovascular debido al dolor en el costado del paciente y a los fuertes antecedentes familiares de aneurismas de arterias viscerales rotas.

Se realiza ATC (Figura 1), y el reformateo de ATC multiplanar muestra la arteria renal principal, ramificación temprana del polo inferior y un aneurisma de arteria renal sacular (Figura 2). Se realiza angiografía digital selectiva por sustracción de la arteria renal derecha (Figura 3).

¿Cuáles son sus criterios de tamaño para el tratamiento de aneurismas de arterias viscerales (por ejemplo, renal, mesentérica, celíaca, esplénica, pancreática y duodenal)?

Dr. Kohi: Mis criterios para el tratamiento de pacientes con aneurismas de arterias viscerales incluyen el tamaño del aneurisma (> 2 cm), los síntomas atribuidos al aneurisma (por ejemplo, dolor) y los hallazgos que aumentan la probabilidad de ruptura, como el crecimiento rápido de intervalos o el sexo femenino (en particular, las mujeres en edad fértil o las mujeres embarazadas en las que el aneurisma puede crecer rápidamente y potencialmente romperse). Se debe tener en cuenta que los pseudoaneurismas de las arterias viscerales requieren tratamiento independientemente del tamaño o los síntomas debido al mayor riesgo de ruptura inminente y sangrado.

Dr. Rahul Patel: Los criterios de tamaño para el tratamiento de los aneurismas viscerales se derivan realmente del tratamiento de los aneurismas esplénicos. Algunos buenos estudios han demostrado que un aneurisma asintomático de la arteria esplénica se debe tratar típicamente si tiene un tamaño > 2 cm. Por supuesto, esto excluye a las mujeres en edad fértil y, en nuestra práctica, a los pacientes con esplenomegalia y/o hipertensión portal; en estos pacientes, nuestro umbral de tratamiento es menor. Este criterio se ha transferido a otros aneurismas viscerales, incluidos los aneurismas de arteria renal, arteria mesentérica superior y arteria celíaca. Sin embargo, yo diría que cada uno de estos representa un perfil de riesgo diferente de ruptura, tratamiento y posible sintomatología; nuestro tamaño de corte del tratamiento depende mucho más de la historia subyacente del paciente, así como de los riesgos presuntos asociados con el tratamiento.

El área donde nuestro criterio de tamaño es menor es para la arcada pancreatoduodenal, donde hemos visto aneurismas rotos a un tamaño mucho más pequeño (tan pequeño como 1 cm). Como tal, tendemos a tratar estos aneurismas si son 2.5 veces más grande que la arteria pancreatoduodenal inferior normal, en lugar de un corte de tamaño absoluto.

Dr. Sabri: El criterio de tamaño que uso para tratar aneurismas viscerales es de 25 mm o más. También trato aneurismas sintomáticos sin importar el tamaño. Un ejemplo serían los aneurismas llenos de trombo que causan embolia distal e infarto. Es importante diferenciar los aneurismas verdaderos de los pseudoaneurismas. Independientemente del tamaño, todos los pseudoaneurismas deben tratarse debido al mayor riesgo de ruptura.

Una categoría específica de aneurismas involucra la arcada pancreatoduodenal en pacientes con compresión arqueada mediana de la arteria celíaca. El mecanismo de formación del aneurisma está relacionado con el alto flujo en la circulación colateral. Al tratar estos aneurismas con embolización endovascular, se debe prestar atención a preservar el flujo colateral a la arteria hepática a través de la arcada pancreatoduodenal o considerar la liberación quirúrgica del ligamento arqueado medio.

¿Tratarías a este paciente? Si es así, ¿qué tipo de tratamiento elegiría (endovascular o cirugía)? Si elige endovascular, ¿cuál es su enfoque (por ejemplo, bobina primaria, flujo de entrada/salida, empaque de aneurisma, bobina asistida por stent, injerto de stent)?

Dr. Sabri: Trataría a esta paciente, porque el aneurisma es probablemente responsable de sus síntomas y también debido a los antecedentes familiares de aneurismas. Intentaría un enfoque endovascular. Para la ubicación del aneurisma, enrollar las ramas de entrada y salida resultará en un infarto de una gran parte del riñón, por lo que haría todo lo posible para preservar estas arterias. Las arterias son demasiado pequeñas para la tecnología actual de injerto de stent, que habría sido una opción preferida para arterias > 4 mm. En este caso, se podría considerar el uso no autorizado de stent desviadores de flujo.

Mi enfoque preferido es realizar el enrollado del aneurisma asistido por stent, que se puede hacer de una de dos maneras: (1) colocando un stent metálico desnudo a través del cuello del aneurisma y luego tratando de acceder al aneurisma a través de los intersticios del stent, seguido de enrollar el aneurisma; o (2) obteniendo acceso arterial dual y accediendo al saco del aneurisma primero y luego colocando el stent a través del otro acceso antes de enrollar el saco del aneurisma. Este segundo enfoque ofrece la ventaja de no ser «encarcelado» si el acceso en el saco a través de los intersticios del stent no tiene éxito. El enrollado sin ayuda de stent también es una opción válida. Sin embargo, creo que lograría un paquete de bobina más compacto con asistencia de stent, y me siento más seguro con el stent allí para prevenir la hernia en la arteria de alimentación. Se preferirían bobinas blandas desmontables, comenzando con bobinas de encuadernación y luego llenando todo el saco de aneurisma con bobinas blandas.

Dr. Kohi: Trataría a esta paciente porque el aneurisma mide > 2 cm, ha crecido rápidamente en el último año y porque se queja de dolor, que probablemente se debe a su aneurisma. Para el tratamiento, adoptaría un enfoque endovascular. Enrollaría el saco de aneurisma usando bobinas desmontables, asegurándome de que las bobinas estén densamente empaquetadas para disminuir la posibilidad de compactación y recanalización de la bobina. Aunque consideraría el uso de un injerto de stent, la presencia de la arteria del polo inferior de ramificación temprana me hace favorecer la embolización en espiral del saco del aneurisma. No enrollaría las ramas de entrada o salida en este caso, debido a una lesión en los órganos terminales del riñón.

Dr. Rahul Patel: En nuestra consulta, este paciente sería tratado por un aneurisma de este tamaño (2,1 cm) por algunas razones. En primer lugar, el paciente es sintomático con dolor en el flanco derecho. Todavía no entiendo del todo por qué los aneurismas renales no rotos causan dolor, pero a lo largo de los años, hemos visto que el dolor se resuelve en muchos pacientes una vez que se tratan sus aneurismas. La segunda razón es el crecimiento en un período de tiempo relativamente corto (1,5 cm a 2,1 cm en 1 año). En mi opinión, esto presagia un mal indicador de ruptura potencial. No tengo un umbral específico para el tratamiento, pero el 40% me parecería malo y me preocuparía que la ruptura se produjera más pronto que tarde. Una tercera razón para el tratamiento es el historial familiar muy fuerte de ruptura de aneurisma del paciente.

Dada la anatomía favorable para este aneurisma (flujo único de entrada y salida con un cuello relativamente estrecho), intentaría enrollar primario sin ayuda de stent. Trataría de ahorrar la mayor cantidad de parénquima renal posible, por lo que enrollar las ramas de entrada y salida no sería un buen enfoque. El uso de un injerto de stent es posible; sin embargo, la principal preocupación es que la arteria es pequeña y los únicos injertos de stent aprobados en los Estados Unidos no serían del tamaño adecuado. Hay una exención de dispositivo humanitario para un dispositivo de perforación de arterias coronarias (Graftmaster RX, Abbott Vascular), que podría funcionar en esta situación, pero francamente, es mucho papeleo.

Mi enfoque de tratamiento sería un enfoque transradial para comenzar a construir mi plataforma de embolización. Colocaría una vaina delgada de 6-F (Sistemas de Intervención Terumo) en la muñeca izquierda, a través de la cual colocaría un catéter guía JR4 de 6-F en la arteria renal derecha. A continuación, colocaría un microcatéter en el aneurisma renal. Mi elección de microcatéter dependería de qué bobina iba a usar. Aquí es donde la densidad de empaque y el costo entran en consideración. Para obtener un resultado duradero sin compactación o recanalización, se debe lograr una densidad de empaque de > 24%. Las cinco bobinas periféricas desmontables más comunes (Concerto, Medtronic; Interlock-18, Boston Scientific Corporation; Ruby, Penumbra, Inc.; Azur CX, Sistemas de intervención Terumo; y Retracta de 0,035 pulgadas, Cook Medical) funcionarán para lograr esta densidad de empaque. El número de bobinas requerido variaría, y por lo tanto, el costo de completar la caja cambiaría dependiendo de qué bobina se elija y el costo institucional de las bobinas. Dependiendo del sistema de bobina elegido, usaría un microcatéter de 150 cm, 2.4 F para bobinas Concerto, Azur CX o Interlock-18 o un microcatéter de 150 cm, 2.8 F para la bobina Ruby.

¿Cómo habrías tratado a este paciente hace 5 o 10 años?

Dr. Kohi: Habría tratado al paciente con un enfoque endovascular hace 5 años. Sin embargo, en ese momento, las bobinas desmontables no estaban fácilmente disponibles, y habría utilizado bobinas empujables, prestando mucha atención al andamiaje del saco y luego al empaque denso. Estos pacientes probablemente se sometieron a una cirugía abierta en lugar de una reparación endovascular hace 10 años. Si se intentó una terapia endovascular, se habrían utilizado espirales empujables. Además, los cables guía pueden haberse utilizado para la embolización de bobinas de sacos de aneurisma grandes en el pasado.

Dr. Rahul Patel: Hace diez años, no teníamos bobinas desmontables en el espacio periférico. Podríamos usar algunas bobinas desmontables neurovasculares, pero son muy costosas en el espacio periférico. Las bobinas desmontables nos permitieron colocar muchas bobinas de longitudes más largas en los aneurismas de manera más precisa y con menos riesgo de patada del catéter. Hace cinco años, nuestra comprensión de la densidad de empaquetamiento, en lo que respecta a los aneurismas periféricos, no se entendía bien. Tuvimos pacientes que se veían «bien» al finalizar las angiogramas, pero aún así regresaron en el seguimiento con compactación de la masa de la bobina y necesitaron reintervención.

Dr. Sabri: Habría tratado a este paciente de una manera similar a la que mencioné anteriormente. Sin embargo, teníamos un suministro limitado de bobinas desmontables y de encuadre para aplicaciones periféricas, por lo que habría que usar bobinas desmontables neurovasculares.

¿Cuáles son los mayores avances en tecnología de embolización en los últimos 5 a 10 años que le han ayudado? ¿Qué necesitamos todavía?

Dr. Rahul Patel: En los últimos 5 a 10 años, el mayor avance para la embolización de bobinas periféricas para mí ha sido la adición de bobinas desmontables que son rentables para el espacio periférico. Esto realmente ha eliminado parte de la aprehensión de los aneurismas en espiral o incluso el sacrificio de vasos. El riesgo de perder el acceso al objetivo o de que una bobina vuele ha disminuido considerablemente. Sin embargo, hay margen de mejora. Como las bobinas desmontables provenían de nuestros colegas neurovasculares, ahora tienen dispositivos más nuevos para embolizar aneurismas que son más una solución de un solo dispositivo, en lugar de una opción de bobina múltiple. Esto ayudará a limitar el costo del tratamiento de aneurismas más grandes.

Otro problema es el artefacto metálico significativo que se produce en el paquete de bobinas, que requiere el uso de IRM para el seguimiento de estos pacientes. Esto no es un gran problema, pero los costos de estas resonancias magnéticas anuales se suman rápidamente. Hay nuevas tecnologías en desarrollo que pueden ayudar a mitigar este artefacto y la necesidad de IRM de seguimiento.

Dr. Sabri: Se han realizado muchos avances, incluidas más opciones de bobinas desmontables para aplicaciones periféricas, micro tapones desmontables y perlas de embolización más pequeñas y mejor calibradas. Me gustaría ver que el material de bobinado sea menos radiopaco para mejorar las imágenes de postembolización. Los materiales embólicos líquidos empaquetados y con un precio para aplicaciones periféricas serían una adición bienvenida.

Dr. Kohi: Una serie de avances tecnológicos han sido útiles para la embolización. Estos incluyen numerosas bobinas y tapones desmontables que permiten un desprendimiento y andamiaje más controlados del saco del aneurisma, mayor disponibilidad de stents cubiertos en varios tamaños, agentes embólicos líquidos fácilmente disponibles, como cianoacrilato de n-butilo y copolímero de alcohol etileno-vinílico, y el uso de tecnología de bobina asistida por stent o balón para proteger la arteria madre. Además, la disponibilidad de TC de haz cónico en la sala de angiografía ha permitido la punción directa de aneurismas y la embolización cuando no se puede obtener el acceso endovascular.

A pesar de estos avances técnicos, carecemos de tapones desmontables fácilmente disponibles que puedan embolizar aneurismas extremadamente grandes. Aunque algunos tapones (por ejemplo, el Amplatzer Vascular Plug 4, Abbott Vascular, anteriormente St.Jude Medical) permiten el despliegue en aneurismas grandes y se pueden usar como andamiaje para bobinas o agentes embólicos líquidos, faltan grandes bobinas de embolización que se pueden entregar a través de un sistema 5-F o incluso un microcatéter. Además, seguimos luchando con los injertos de stent que no se pueden desplegar a lo largo de una arteria tortuosa con precisión. Con la innovación continua, es probable que estas necesidades se satisfagan en un futuro próximo.

Gráfico 4

Gráfico 5

Gráfico 6

CASO CONTINUADO

Se coloca una vaina de guía Flexor Ansel (Cook Medical) en la arteria renal principal, y se maniobra un cable buddy de 0,014 pulgadas hacia la arteria renal principal. El microcatéter se enrolla dentro del saco del aneurisma. Se despliegan cinco bobinas de rubí blando de 16 mm X 50 cm, cuatro de 20 mm X 60 cm y una de 12 mm X 40 cm. Después del despliegue del paquete de bobinas, se vuelve a evaluar el saco de aneurisma. Las angiogramas digitales de sustracción postembolizadora en dos proyecciones muestran exclusión del aneurisma, y un nefrograma completo muestra permeabilidad mantenida de las ramas de la arteria renal (Figura 4, Figura 5 y Figura 6).

SEGUIMIENTO

Desde que fue dado de alta en casa, el paciente no reporta dolor abdominal o de costado. Ya no está tomando analgésicos. Las imágenes de seguimiento inicial con ecografía dúplex de la arteria renal derecha a los 2 meses después del procedimiento demuestran un flujo normal de la arteria renal principal, así como en todo el parénquima renal. El seguimiento por TC muestra una exclusión exitosa del aneurisma de la arteria renal derecha a los 2 años.

Parag J. Patel, MD, MS, FSIR
Profesor Asociado de Radiología
División de Vascular & Radiología Intervencionista
Colegio Médico de Wisconsin
Milwaukee, Wisconsin

Divulgaciones: Consultor de Bard Peripheral Vascular; orador para Abbott Vascular, Boston Scientific Corporation y Penumbra, Inc.

Maureen P. Kohi, MD, FSIR
Profesor Asociado de Radiología Clínica
División de Radiología Vascular e Intervencionista
Departamento de Radiología e Imágenes Biomédicas
Universidad de California, San Francisco
San Francisco, California

Divulgaciones: Ninguna.

Rahul S. Patel, MD
Profesor Asistente de Radiología y Cirugía
División de Radiología Intervencionista
Escuela de Medicina Mount Sinai
Nueva York, Nueva York

Divulgaciones: Consultor de Medtronic; orador de Penumbra, Inc. y Terumo Medical.

Saher Sabri, MD, FSIR
Profesor Asociado de Radiología
División de Radiología Intervencionista
Medstar Washington Hospital Center
Washington, DC

Divulgaciones: Orador para Asociados de Gore &.

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada.