Endovaskuläres Management von refraktären Typ-I-Endoleaks

Die endovaskuläre Reparatur von thorakalen (TEVAR) oder abdominalen Aortenaneurysmen (EVAR) hat sich als sichere, beliebte und wirksame Behandlungsoption zur Behandlung von Aortenaneurysmen erwiesen. Eine große Herausforderung für die nahezu universelle Verwendung von Endotransplantaten bestand jedoch darin, ein Endotransplantat zu schaffen, das dieselbe zuverlässige Aneurysma-Versiegelung gewährleistet, die durch offene chirurgische Resektion und Vernähen eines Prothesentransplantats direkt an der Aortenwand erreicht wird.

Die Verhinderung von Leckagen an diesen Dichtungsstellen, auch bekannt als Typ-I-Endoleaks (EL1), wird erschwert, wenn anatomische Merkmale wie kurze Hälse, starke Halswinkelungoder Tortuosität, großer Halsdurchmesser oder Thrombus an der Landezone vorhanden sind. Das Vorhandensein eines einzelnen dieser Faktoren oder häufiger einer Kombination dieser Faktoren lässt den Aneurysma-Sack offen für arteriellen Fluss und Druck (und damit immer noch mit einem erhöhten Risiko für Rupturen), wobei 74% der Post-EVAR-Rupturen EL1 zugeschrieben werden.1 Das Management von EL1 ist daher von entscheidender Bedeutung und sollte sofort nach der Diagnose angegangen werden.

KLASSIFIKATION DER ENDOLEAKS VOM TYP I

Es wurde berichtet, dass Endoleaks bei 10% bis 30% der Patienten zu jedem Zeitpunkt während der Nachbeobachtung nach dem Eingriff auftreten2,3; Die Mehrzahl der Endoleaks gehört jedoch zur Typ-II-Varietät (EL2) und ist von unsicherer klinischer Bedeutung, wenn keine Vergrößerung des Aneurysmasacks vorliegt. EL1 sind seltener, wobei die Gesamtinzidenz je nach Serie, Gerätegeneration und Bedienererfahrung zwischen 5% und 15% liegt; intraoperative EL1 werden mit einer Rate von 3% bis 7% gemeldet.4,5 Darüber hinaus sind EL1 eine häufige Ursache für die Umstellung auf offene Reparatur nach EVAR und waren für 39% der Umbauten in einer Serie verantwortlich.6

EL1 kann auf eine von drei Arten auftreten: (1) EL1A stammen aus der proximalen Versiegelungszone; (2) EL1B stammen aus der distalen Versiegelungszone und sind häufiger mit TEVAR von thorakoabdominalen Aneurysmen mit kurzen distalen Landezonen zur Zöliakie verbunden; und (3) das seltene EL1C, das an der Stelle eines Iliakalverschlusses auftritt, wenn ein Aorto-uni-Iliakal-Stenttransplantat eingesetzt wurde. EL1A sind die häufigste Form und sind mit Hochrisikomerkmalen wie einer proximalen Halswinkelung von > 45° bis 60 ° und konischen oder sehr kurzen Aortenhälsen verbunden. In EL1B scheinen der Durchmesser des Aortenhalses und der Durchmesser der distalen Befestigungsstelle keine so große Rolle zu spielen.7,8

Klassisch wird das Management von EL1 zum Zeitpunkt der Implantation versucht, nachdem das Endoleak bei der intraprozeduralen Angiographie identifiziert wurde. Gemäß den Richtlinien für die klinische Praxis der Gesellschaft für Gefäßchirurgie und der Europäischen Gesellschaft für Gefäßchirurgie sollten alle EL1 behandelt werden, um einen Bruch zu verhindern.9,10 Die Verwendung einer Ballonangioplastie oder einer Stenttransplantatverlängerung mit einem Aortenextender kann in Betracht gezogen werden; Bei kurzen Hälsen und Bedenken hinsichtlich der Abdeckung von Nierengefäßen (EVAR) oder supraaortalen Gefäßen (TEVAR) können die Optionen jedoch begrenzt sein, und zusätzliche endovaskuläre Techniken können erforderlich sein, sobald die EL1 bestätigt wurde.

BARE-METAL-STENTING ZUR ERHÖHUNG DER WANDAPPOSITION

EL1 kann sich entwickeln, wenn eine suboptimale Wandapposition des Stenttransplantats an der Dichtungszone vorliegt. Die meisten werden durch einfache Ballonangioplastie des Geräts gelöst. Im Falle von EL1, das gegen Ballondilatation refraktär ist, besteht ein üblicher Mechanismus zur Auflösung darin, die Zentrifugalkraft des Transplantats an der Aortenwand zu erhöhen, indem ein ballonexpandierbarer Stent bereitgestellt wird, um die Dichtungszone zu überlappen. Die hohe Radialkraft von Vorrichtungen wie Palmaz-Stents (Cordis Corporation, Bridgewater, NJ) ermöglicht das Formen des Stenttransplantats an der Intimaoberfläche der Aorta und verringert gleichzeitig das Risiko eines Seitenastkompromisses, der mit der Verwendung von Aortenverlängerungen verbunden ist.

Mehrere Gruppen haben einen guten technischen Erfolg und Follow-up mit dieser Technik veröffentlicht,11,12 mit der Analyse einer großen Kohorte von 162 Palmaz-Stents in 1.470 EVAR-Verfahren, die zeigen, dass der Einsatz von Palmaz-Stents selbst kein unabhängiger Prädiktor für eine erhöhte 30-Tage-Mortalität oder ein schlechteres Langzeitüberleben ist, obwohl er mit einer erhöhten Inzidenz von EL1 und Reintervention verbunden ist.13 Obwohl eine Fehlstellung von großkalibrigen, von Hand montierten Stents (z. B. Palmaz-Stents) nicht ungewöhnlich ist,14 haben sich mehrere Techniken entwickelt, um die Genauigkeit der Landezone zu verbessern, wie z. B. das Vorexpandieren des proximalen und distalen Endes des Montageballons vor dem Platzieren eines kurzen Stents innerhalb der Hülle oder das teilweise Entfalten eines langen Stents, während der distale Aspekt innerhalb einer langen Abgabehülle eingeschränkt wird.15

ENDOVASKULÄRE EMBOLISATION DES ENDOLEAKTRAKTS

Ballonexpandierbare Bare-Metal-Stents und proximale Stent-Transplantatverlängerungen können manchmal versagen oder nicht geeignet sein, alle EL1 zu verwalten, insbesondere wenn die Angulation des Halses stark ist oder wenn der Hals einen ausreichend großen Durchmesser hat, dass die Platzierung eines Palmaz-Stents nicht möglich ist. In diesen Situationen kann eine Embolisation entweder des Beutels oder des speisenden Endoleak-Trakts vorteilhaft sein, um die arterielle Druckbeaufschlagung des Beutels zu verringern.

Der endovaskuläre Zugang in den Sack mit EL1A erfolgt in der Regel mit einer Kombination aus einem Reverse-Curve-Katheter, wie einem Cobra oder Sidewinder (Cordis Corporation), der über die proximale Kante des Stenttransplantats gehakt wird, und einem Mikrokatheter, der dann durch den Trakt distal in den Sack vorgeschoben wird (Abbildung 1). Für den EL1B-Zugang wird typischerweise ein abgewinkelter Katheter, wie ein KMP-Katheter (Cook Medical, Bloomington, IN), zwischen der Wand der Aorta oder des Iliakalgefäßes und dem Stenttransplantat eingeklemmt, mit anschließender retrograder Passage eines Mikrokatheters in den Sack (Abbildung 2). Ein alternativer und einfacherer Ansatz ist die Geräteverlängerung in die A. iliaca externa nach Embolisation der A. ipsilateralis hypogastrica. Der Status der kontralateralen hypogastrischen Arterie und die Erhaltung des Beckenflusses sollten bei letzterem Ansatz berücksichtigt werden.

Sobald der Zugang in den Sack erreicht ist, muss entschieden werden, welches Emboliemittel verwendet werden soll. Die Spulenembolisation ist die am häufigsten verwendete Methode, höchstwahrscheinlich aufgrund der weit verbreiteten Kompatibilität mit der Technologie, und die Verwendung von Spulen in dieser Umgebung wird seit fast 20 Jahren mit ausgezeichnetem technischem Erfolg beschrieben.16-18 Flüssige Embolien haben jedoch den potenziellen zusätzlichen Vorteil, dass sie entweder mehr distale Embolisation aufweisen, als dies bei Spulen der Fall ist, oder einen Klebeeffekt aufweisen, wie dies bei Klebstoff der Fall ist. Daher haben Interventionisten flüssige Embolika (z. B. Onyx, Covidien, Mansfield, MA), 19 Fibrinkleber verwendet20 oder n-Butyl-2-cyanacrylat sowohl in EVAR21 als auch in TEVAR22 mit gutem technischem Erfolg und geringer Komplikationsrate.

DIREKTE SACKPUNKTION MIT EMBOLISATION DES TRAKTS

Die direkte Sackpunktion ermöglicht es dem Bediener, die Notwendigkeit einer endovaskulären selektiven Kanülierung der Endoleakquelle zu umgehen, und spielt eine gut veröffentlichte und verbreitete Rolle bei der Behandlung von EL2 in der Brust- oder Bauchaorta.23-25 Ein interessantes Merkmal dieser Daten ist, dass die Sakographie nach direkter Punktion für eine vermutete EL2 häufig EL1 identifiziert, was in drei von 21 Fällen in einer großen aktuellen Serie vorkommt.23 Zwei dieser drei Patienten wurden erfolgreich mit einer Thrombininjektion behandelt, und der dritte benötigte eine Manschettenverlängerung. Die Wirksamkeit dieser Technik wurde von Mehta et al. geboren, die eine Erfolgsrate von 70% bei der translumbären Spulenembolisation von EL1.1 berichteten Wir bevorzugen die Verwendung von flüssigen Emboliemitteln gegenüber Thrombin aus zwei Hauptgründen. Erstens ist das Potenzial für eine Rekanalisierung des Trakts aufgrund der permanenten Natur von Flüssigkeitsembolien weniger wahrscheinlich. Zweitens verringert die bessere Sichtbarmachung von flüssigen Mitteln das Risiko für nontarget Embolisation.

ENDOVASKULÄRE FIXIERUNG DES ENDOTRANSPLANTATS AN DER AORTENWAND

Eine ausreichende Fixierung des Endotransplantats an der Aortenwand wird typischerweise durch die radiale Festigkeit eines geeignet übergroßen Stents bestimmt; wenn dies jedoch nicht ausreicht, kann das Stenttransplantat mechanisch an der Landezone „geheftet“ oder „verankert“ werden. Es gibt mehrere Geräte, die derzeit auf dem Markt sind oder auf den Markt kommen, angeführt vom Heli-FX EndoAnchor-System (Aptus Endosystems, Inc., Sunnyvale, CA), die im November 2011 die Zulassung der US-amerikanischen Food and Drug Administration erhielt.

Das Gerät besteht aus zwei komplementären Geräten: einer auslenkbaren Führungshülse mit 16 F Außendurchmesser (Heli-FX Guide) und einer elektromechanischen Zuführvorrichtung (Heli-FX Applier), die den EndoAnchor implantiert (Abbildung 3). Der EndoAnchor selbst ist ein helikales „schraubenartiges“ Implantat mit einer atraumatischen konischen Spitze und besteht aus einer Metalllegierung. Es ist 4.5 mm lang, 3 mm im Durchmesser und aus einem runden Draht, der 0,5 mm im Durchmesser misst. Für Aortenhälse mit einem Durchmesser von bis zu 29 mm werden mindestens vier Endoanker empfohlen, für größere Hälse mindestens sechs Endoanker. Es verfügt über eine konische Nadelspitze, die das Eindringen durch diffus verkalktes Gefäßgewebe ermöglicht, aber eine Überpenetration durch die Adventitia der Aortenwand verhindert und gleichzeitig einer Kraft von 20 N (in einem silastischen Modell) standhält.26

Die Verwendung von Endoankern wurde mit einer Reihe verschiedener Endotransplantate untersucht, darunter Zenith (Cook Medical), Endurant (Medtronic, Inc., Santa Rosa, CA), Excluder (Gore & Associates, Flagstaff, AZ), Talent (Medtronic, Inc.) und AneuRx (Medtronic, Inc.).27,28 Das Heli-FX Thorax-EndoAnchor-System ist zur Anwendung bei Patienten mit Typ-1-Endoleak oder Migration sowie zur Behandlung des „Vogelschnabelns“ von Stenttransplantaten im Bogen indiziert. Bisher wurden keine Fälle von Typ-III-Endoleakbildung aufgrund von Transplantatrissen an der Ankerstelle gemeldet.

FAZIT

Endovaskuläre Techniken zur Behandlung von EL1 haben sich weiterentwickelt, so dass der Aorteninterventionist über ein Arsenal an Werkzeugen verfügt, die auf jeden Einzelfall zugeschnitten werden können. Dazu gehören die Zugabe von ballonmontierten Stents oder EndoAnchors, um die Fixierung oder Embolisation entweder des Beutels oder des Endoleak-Trakts zu verbessern, um den Zufluss zu verringern. Diese Techniken sowie sich entwickelnde Mechanismen zur Erweiterung der Landezone, um EL1 überhaupt zu verhindern (z. B. Fenstertransplantate oder Schnorchel / Schornsteine), sollten dazu beitragen, die Bruchraten zu verringern und die Ergebnisse zu verbessern.

John Moriarty, MD, ist ein vaskulärer und interventioneller Radiologe am UCLA Medical Center und Assistant Clinical Professor an der David Geffen School of Medicine an der UCLA in Los Angeles, Kalifornien. Er hat offengelegt, dass er keine finanziellen Interessen im Zusammenhang mit diesem Artikel hat. Dr. Moriarty ist erreichbar unter [email protected] .

Mahmood K. Razavi, MD, FSIR, FSVM, ist Direktor, Abteilung für klinische Studien, St. Joseph Heart & Gefäßzentrum in Orange, Kalifornien. In den letzten 12 Monaten hat Dr. Razavi war Berater von Abbott Vascular, Covidien, Boston Scientific, Bard, TriVascular und Veniti und erhielt Zuschüsse von Gore & Associates.

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