Endovaskulær styring af ildfaste type i Endoleaks

endovaskulær reparation af thoracic (TEVAR) eller abdominal aortaaneurismer (EVAR) har vist sig at være en sikker, populær og effektiv behandlingsmulighed til styring af aortaaneurismer. Imidlertid, en stor løbende udfordring for den næsten universelle anvendelse af endotransplantater har været at skabe en endotransplantat, der sikrer den samme pålidelige aneurismetætning, der ydes ved åben kirurgisk resektion og suturering af et protesetransplantat direkte til aortavæggen.

forebyggelse af lækage på disse tætningssteder, også kendt som type i endoleaks (EL1), vanskeliggøres, hvis der er anatomiske træk såsom korte halser, svær nakkevinkling eller tortuositet, stor halsdiameter eller trombe på landingsstedet. Tilstedeværelsen af en enkelt af disse, eller oftere en kombination af disse faktorer, efterlader aneurismesækken åben for arteriel strømning og tryk (og dermed stadig med en øget risiko for brud), hvor 74% af post-EVAR-brud tilskrives EL1.1 håndtering af EL1 er derfor af kritisk bekymring og bør straks behandles, når diagnosen er diagnosticeret.

klassificering af type i ENDOLEAKS

Endoleaks er rapporteret at forekomme hos 10% til 30% af patienterne på ethvert tidspunkt under opfølgningen2,3; Imidlertid er størstedelen af endoleaks af type II (EL2) sorten og er af usikker klinisk betydning i fravær af aneurisme Sac forstørrelse. EL1 er mindre hyppige, med en samlet forekomst, der antages at være mellem 5% og 15%, afhængigt af serien, genereringen af enheden og operatøroplevelsen; intraoperativ EL1 rapporteres med en hastighed på 3% til 7%.4,5 desuden er EL1 en almindelig årsag til konvertering til open repair post-EVAR og var ansvarlig for 39% af konverteringerne i en serie.6

EL1 kan forekomme på en af tre måder: (1) EL1A stammer fra det proksimale tætningsområde; (2) EL1B stammer fra det distale tætningsområde og er hyppigere forbundet med Tevar af thoracoabdominale aneurismer med korte distale landingsområder til cøliaki-arterien; og (3) den sjældne EL1C, der forekommer på stedet for en iliac okkluderer, hvis et aorto-uni-iliac stenttransplantat er blevet indsat. EL1A er den hyppigste form og er forbundet med højrisikofunktioner såsom proksimal nakkevinkling på > 45 liter til 60 liter og koniske eller meget korte aortahals. I EL1B, aortahalsdiameter og distal fastgørelsesstedsdiameter ser ikke ud til at spille en så stor rolle.7,8

klassisk forsøges styring af EL1 på implantationstidspunktet efter identifikation af endoleak på intraprocedural angiografi. I henhold til retningslinjerne for klinisk praksis fra Society for Vascular Surgery og European Society for Vascular Surgery, skal alle EL1 behandles for at forhindre brud.9,10 anvendelse af ballonangioplastik eller stentgraftforlængelse med en aortaforlænger kan overvejes; med korte Halse og bekymring over dækning af renale (EVAR) eller supra-aorta (TEVAR) kar kan mulighederne dog være begrænsede, og yderligere endovaskulære teknikker kan være påkrævet, når EL1 er bekræftet.

BARMETALSTENTING for at øge VÆGTILPASNINGEN

EL1 kan udvikle sig, når der er suboptimal vægtilpasning af stenttransplantatet i tætningsområdet. De fleste løses ved simpel ballonangioplastik af enheden. I tilfælde af EL1 ildfast mod ballonudvidelse er en fælles mekanisme til opløsning at øge transplantatets centrifugalkraft på aortavæggen ved at indsætte en ballonudvidelig stent for at overlappe tætningsområdet. Den høje radiale kraft af enheder, såsom Palmas stents (Cordis Corporation, Bridgevand, NJ), tillader støbning af stenttransplantatet til den intime overflade af aorta, samtidig med at risikoen for sidegrenskompromis reduceres, der er forbundet med brugen af aortaforlængere.

flere grupper har offentliggjort god teknisk succes og opfølgning med denne teknik,11,12 med analyse af en stor kohorte af 162 Palme stenter i 1.470 EVAR-procedurer, der viser, at palme stent deployment i sig selv ikke er en uafhængig forudsigelse for enten øget 30-dages dødelighed eller dårligere langsigtet overlevelse, selvom det er forbundet med en øget forekomst af EL1 og reintervention.13 selvom malapposition af store kaliber, håndmonterede stenter (f.eks. Palmas stenter) er ikke ualmindeligt, 14 flere teknikker har udviklet sig for at forbedre landingsnøjagtigheden,såsom forududvidelse af de proksimale og distale ender af monteringsballonen inden placering af en kort stent i kappen eller delvis indsættelse af en lang stent, mens det distale aspekt begrænses inden for en lang fødekappe.15

endovaskulær embolisering af ENDOLEAK-kanalen

Ballonudvidelige barmetalstenter og proksimale stenttransplantatforlængelser kan undertiden svigte eller ikke være egnede til at styre al EL1, især når vinklen i nakken er alvorlig, eller hvis halsen har en tilstrækkelig stor diameter til, at placering af en palme-stent ikke er mulig. I disse situationer kan embolisering af enten sækken eller fodringsendoleakkanalen være gavnlig ved faldende arteriel tryk på sækken.

endovaskulær adgang til sac med EL1A opnås normalt med en kombination af et omvendt kurvekateter, såsom en Cobra eller Sidevinder (Cordis Corporation), der er tilsluttet over den proksimale kant af stenttransplantatet, med et mikrokateter, der derefter føres gennem kanalen distalt ind i sac (Figur 1). For EL1B-adgang, typisk et vinklet kateter, såsom et KMP-kateter (Cook Medical, Bloomington, IN), klemmes mellem væggen i aorta eller iliac-kar og stenttransplantatet med efterfølgende retrograd passage af et mikrokateter ind i sækken (figur 2). En alternativ og enklere tilgang er enhedsforlængelse i den ydre iliacarterie efter embolisering af den ipsilaterale hypogastriske arterie. Status for den kontralaterale hypogastriske arterie og bevarelse af bækkenstrømmen bør overvejes i sidstnævnte tilgang.

når adgangen til sac er opnået, skal der træffes en beslutning om, hvilket embolisk middel der skal anvendes. Spoleembolisering er den mest anvendte metode, sandsynligvis på grund af udbredt facilitet med teknologien, og brugen af spoler i denne indstilling er blevet beskrevet med fremragende teknisk succes i næsten 20 flere år.16-18 imidlertid har flydende embolics den potentielle ekstra bonus af enten mere distal embolisering end er i stand med spoler eller en klæbende virkning, som det ses med lim. Derfor har interventionister brugt flydende embolics (f. eks Onyks, Covidien, Mansfield, MA), 19 fibrinlim20 eller n-butyl-2-cyanoacrylat i både EVAR21 og TEVAR, 22 med god teknisk succes og en lav komplikationsrate.

direkte SAC-punktering med embolisering af tarmkanalen

direkte sac-punktering giver operatøren mulighed for at omgå behovet for endovaskulær selektiv kanylering af endoleak-kilden og har en veludgivet og formidlet rolle i styringen af EL2 i enten thoracic eller abdominal aorta.23-25 et interessant træk ved disse data er, at sacografi efter direkte punktering for en formodet EL2 ofte identificerer EL1, forekommer i tre af 21 tilfælde i en stor nyere serie.23 to af disse tre patienter blev med succes behandlet med en trombininjektion, og den tredje krævede manchetforlængelse. Effekten af denne teknik blev født ud af Mehta et al, der rapporterede en 70% succesrate med translumbar coil embolisering af EL1.1 Vi foretrækker brugen af flydende emboliske midler frem for thrombin af to hovedårsager. For det første er potentialet for rekanalisering af tarmkanalen mindre sandsynligt på grund af den permanente karakter af flydende embolics. For det andet reducerer den bedre visualisering af flydende midler risikoen for ikke-Target embolisering.

endovaskulær fiksering af ENDOTRANSPLANTATET til aortavæggen

tilstrækkelig fiksering af endotransplantatet til aortavæggen bestemmes typisk af den radiale styrke af en passende overdimensioneret stent; men når dette er utilstrækkeligt, kan stenttransplantatet mekanisk “hæftes” eller “forankres” til landingsområdet. Der er flere enheder, der i øjeblikket er på eller kommer til markedet, ledet af Heli-ENDOANCHOR-systemet (Aptus Endosystems, Inc., Sunnyvale, CA), som modtog US Food and Drug Administration clearance i November 2011.

enheden består af to komplementære enheder: en 16-F ydre diameter afbøjelig føringskappe (Heli-f-styring) og en elektromekanisk leveringsenhed (Heli – f-applikation), der implanterer Endoanchoren (figur 3). Endoanchoren i sig selv er et spiralformet “skruelignende” implantat med en atraumatisk konisk spids og er lavet af en metallegering. Det er 4.5 mm i længden, 3 mm i diameter og lavet af en rund ledning, der måler 0,5 mm i diameter. Der anbefales mindst fire Endoanchorer til aortahals op til 29 mm i diameter, og der kræves mindst seks Endoanchorer til større halse. Den har et konisk nålepunkt, der tillader penetration gennem diffust forkalket vaskulært væv, men forhindrer overpenetration gennem adventitia af aortavæggen, mens den stadig er i stand til at modstå en kraft på 20 N (i en silastisk model).26

brug af Endoanchorer er blevet undersøgt med en række forskellige endotransplantater, herunder Top (Cook Medical), Enduurant (Medtronic, Inc., Santa Rosa, CA), ekskluderer (Gore & Associates, Flagstaff, det), Talent (Medtronic, Inc.(Medtronic, Inc.).27,28 Heli-FKS Thoracic Endoanchor-systemet er indiceret til brug hos patienter med type 1 endoleak eller migration samt styring af “fuglebægning” af stenttransplantater i buen. Indtil videre har der ikke været rapporteret tilfælde af type III endoleakdannelse på grund af grafttårer på ankerstedet.

konklusion

endovaskulære teknikker til styring af EL1 har udviklet sig, så aortainterventionisten har et armamentarium af værktøjer, som kan skræddersys til hvert enkelt tilfælde. Disse inkluderer tilsætning af ballonmonterede stenter eller Endoanchorer for at forbedre fiksering eller embolisering af enten sac eller endoleak-kanalen for at mindske tilstrømningen. Disse teknikker såvel som udviklende mekanismer til udvidelse af landingsområdet for at forhindre EL1 i første omgang (f.eks.

John Moriarty, MD, er en vaskulær og interventionel radiolog ved UCLA Medical Center og assisterende klinisk Professor ved David Geffen School of Medicine ved UCLA i Los Angeles, Californien. Han har afsløret, at han ikke har nogen økonomiske interesser i forbindelse med denne artikel. Dr. Moriarty kan nås på [email protected]

Mahmood K. Ravi, MD, FSIR, FSVM, er direktør, Institut for kliniske forsøg, St. Joseph Heart & Vascular Center i Orange, Californien. I løbet af de sidste 12 måneder har Dr. Han har været rådgiver for Abbott Vascular, Covidien, Boston Scientific, Bard, TriVascular og Veniti, og modtaget tilskud fra Gore & Associates.

  1. Mehta M, Paty PS, Roddy SP, et al. Behandlingsmuligheder for forsinket AAA-brud efter endovaskulær reparation. J Vasc Surg. 2011;53:14-20.
  2. Menias CO, Sanches LA, et al. Resultater af perkutan endovaskulær intervention for type II endoleak med aneurismeudvidelse. J Vasc Surg. 2012; 55: 1263-1267.
  3. Chaikof EL, brygger DC, Dalman RL, et al. SVS praksis retningslinjer for pleje af patienter med en abdominal aortaaneurisme: sammendrag. J Vasc Surg. 2009;50:880-896.
  4. Veith FJ, Baum RA, Ohki T, et al. Art og betydning af endoleaks og endotension: sammenfatning af udtalelser udtrykt på en international konference. J Vasc Surg. 2002;35:1029-1035.
  5. Rajani RR, Arthurs SM, Srivastava SD, et al. Reparation af øjeblikkelige proksimale endoleaks under abdominal aortaaneurisme reparation. J Vasc Surg. 2011; 53: 1174-1177.
  6. Kelso RL, Lyden SP, Butler B, et al. Sen konvertering af aorta stenttransplantater. J Vasc Surg. 2009;49:589-595.
  7. Boult M, Babidge m, Maddern G, et al. Forudsigere for succes efter reparation af endovaskulær aneurisme: midtvejsresultater. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;31:123-129.
  8. Makaroun M, Sugimoto H, et al. Skæbne af endoleaks efter endoluminal reparation af abdominale aortaaneurismer med EVT-enheden. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999; 18: 185-190.
  9. Chaikof EL, brygger DC, Dalman RL, et al. Pleje af patienter med en abdominal aortaaneurisme: Society for Vascular Surgery practice guidelines. J Vasc Surg. 2009; 50: S2-49.
  10. Moll FL, Fraedrich G, et al. Håndtering af abdominale aortaaneurismer retningslinjer for klinisk praksis fra European society for vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011; 41 (suppl 1): S1-S58.
  11. Arthurs SM, Lyden SP, Rajani RR, et al. Langsigtede resultater af placering af Palmas stent til intraoperativ type Ia endoleak under reparation af endovaskulær aneurisme. Ann Vasc Surg. 2011; 25: 120-126.
  12. Morrissey NJ, Fares PL, Teodorescu V, et al. Transrenale nøgne stenter i endovaskulær behandling af abdominale aortaaneurismer. J Invas Cardiol. 2002;14:36-40.
  13. Byrne J, Mehta M, Domingues I, et al. Forudsiger Deployment For type 1 endoleak under elektiv eller akut endovaskulær aneurisme reparation dårligt resultat? En multivariat analyse af 1.470 patienter. Ann Vasc Surg. 2013; 27: 401-411.
  14. Slonim SM, Dake MD, Mk MK, et al. Håndtering af forkert placerede eller migrerede endovaskulære stenter. J Vasc Interv Radiol. 1999;10:851-859.
  15. Kim JK, Noll RE Jr, Tonnessen BH, STERNBERGH toilet 3rd. En teknik til øget nøjagtighed i placeringen af den” gigantiske ” Palmas stent til behandling af type Ia endoleak efter endovaskulær abdominal aneurisme reparation. J Vasc Surg. 2008; 48: 755-757.
  16. Struyven J, Abada HT, et al. Endovaskulær aorta stent-transplantater: transcatheter embolisering af vedvarende perigraft lækager. Radiologi. 1997;202:731-734.
  17. Sheehan MK, Barbato J, Compton CN, et al. Effektivitet af coiling i behandlingen af endoleaks efter endovaskulær reparation. J Vasc Surg. 2004; 40: 430-434.
  18. Arici V, Kvaretti P, Bossani A, et al. Hals-målrettet, stand-alone coiling til vellykket behandling af type 1a endoleak efter endovaskulær reparation. Vasc Endovasc Surg. 2014; 48: 61-64.
  19. Henrikson O, Roos H, Falkenberg M. Ethylenvinylalkoholcopolymer (Onyks) til forsegling af type 1 endoleak. En ny teknik. Vaskulær. 2011;19:77-81.
  20. Lu K, Feng J, Yang Y, et al. Behandling af type i endoleak efter endovaskulær reparation af infrarenal abdominal aortaaneurisme: succes med fibrinlimembolisering. J Endovasc Ther. 2010;17:687-693.
  21. Maldonado TS, Rosen RJ, Rockman CB, et al. Indledende vellykket styring af type i endoleak efter endovaskulær aortaaneurisme reparation med n-butylcyanoacrylat klæbemiddel. J Vasc Surg. 2003;38:664-670
  22. Yamaguchi T, Maeda M, Abe H, et al. Embolisering af perigraft lækker efter endovaskulær stenttransplantatbehandling af distal bue anastomotisk pseudoaneurysm med spole og n-butyl 2-cyanoacrylat. J Vasc Interv Radiol. 1998;9:61-64
  23. Uthoff H, Katsen BT, Gandhi R, et al. Direkte perkutan sac injektion til postoperativ endoleak behandling efter endovaskulær aortaaneurisme reparation. J Vasc Surg. 2012; 56:965-972
  24. Stavropoulos SV, Park J, Fairman R, Tømrer J. Type 2 endoleak embolisering sammenligning: translumbar embolisering versus modificeret transarteriel embolisering. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1299-1302
  25. Stavropoulos SV, Tucker J, Tømrer JP. Thoracic endoleak embolisering ved hjælp af en direkte perkutan punktering af endoleak gennem lungeparenchyma. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1248-1251
  26. Deaton DH, Mehta M, Kasirajan K, et al. Fase i multicenter-forsøget (hæfteklammer-1) i Aptus endovaskulær reparationssystem: resultater efter 6 måneder og 1 år. J Vasc Surg. 2009; 49: 851-857; diskussion 857-858
  27. Melas N, Perdikides T, Saratcis A, et al. Spiralformede Endostapler forbedrer endograftfiksering i en eksperimentel model ved hjælp af humane kadaveriske aortaer. J Vasc Surg. 2012;55:1726-1733
  28. de Vries JP, Schrijver AM, Van den Heuvel DA, du JA. Brug af endostapler til at sikre migrerede endotransplantater og proksimale manchetter efter mislykket reparation af endovaskulær abdominal aortaaneurisme. J Vasc Surg. 2011; 54: 1792-1794.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.