Rostoucí Pravé Renální Tepny Aneurysma

PREZENTACE

49-rok-stará žena se známou 2.1-cm vpravo ledvin, aneurysma, který je nyní roste (to bylo 1,5 cm před 1 rok) představuje s pravé křídlo bolest za 4 měsíce, které přichází a odchází, a nesouvisí s činností. Na levé straně nehlásí žádnou bolest. Má rodinnou anamnézu prasklých aneuryzmat viscerální tepny u své matky, Babička, a bratranec. Několik příbuzných mělo mozkové aneuryzmy, ale byla vyhodnocena a výsledky byly normální. Přestala kouřit před 11 lety.

Obrázek 1

Obrázek 2

Obrázek 3

Přestože pozorování je společné doporučení pro aneurysma této velikosti, je rozhodnuto přistoupit k endovaskulární léčbu pro pacienta bolest v boku a silné rodinné historie prasklé viscerální tepny aneurysma.

CTA se provádí (Obrázek 1) a multiplanární CTA přeformátování ukazuje hlavní renální tepny, časné větvení dolní pól, a saccular renální tepny aneurysma (Obrázek 2). Provádí se selektivní digitální subtrakční angiografie pravé renální tepny (obrázek 3).

Jaké jsou vaše velikost kritéria pro léčbu viscerální tepny aneurysma (např, ledvin, mezenterických, celiakie, sleziny, pankreatikoduodenální arkády)?

Dr. Kohi: Moje kritéria pro léčbu pacientů s viscerální tepny aneurysma patří aneurysma velikosti (> 2 cm), příznaky připsat aneurysma (např, bolest), a zjištění, které zvyšují šanci na prasknutí jako rychlý interval růstu nebo ženského pohlaví (především ženy v plodném věku a těhotné ženy, pro které aneurysma může rychle růst a potenciálně prasknutí). Je třeba poznamenat, že pseudoaneuryzma viscerální arterie vyžaduje léčbu bez ohledu na velikost nebo příznaky kvůli zvýšenému riziku hrozícího prasknutí a krvácení.

Dr. Rahul Patel: Kritéria velikosti pro léčbu viscerálních aneuryzmat skutečně pramení z léčby aneuryzmat sleziny. Několik dobrých studií ukázalo, že asymptomatická aneuryzma slezinné tepny by měla být obvykle léčena, pokud má velikost > 2 cm. To samozřejmě vylučuje ženy v plodném věku a v naší praxi pacienty se splenomegalií a / nebo portální hypertenzí; u těchto pacientů je náš práh léčby nižší. Toto kritérium bylo přeneseno na jiné viscerální aneuryzmy, včetně renální tepny, nadřazené mezenterické tepny a aneuryzmat celiakie. Nicméně, já bych tvrdit, že každý z nich představuje odlišný rizikový profil prasknutí, léčbu a možné symptomatologie; naše zacházení velikost cutoff je mnohem více závislá na pacienta, hlubších dějin, stejně jako předpokládá, že rizika spojená s léčbou.

jedna oblast, kde naše kritérium velikosti je nižší, je pro pankreatikoduodenální arcade, kde jsme viděli prasklé výdutě na mnohem menší velikost (jak malý jak 1 cm). Jako takový, máme tendenci léčit tyto aneuryzmy, pokud jsou 2.5 krát větší než normální nižší pankreatikoduodenální tepny, nikoli absolutní velikost cutoff.

Dr. Sabri: kritérium velikosti, které používám k léčbě viscerálních aneuryzmat, je 25 mm nebo větší. Také léčím symptomatické aneuryzmy bez ohledu na velikost. Příkladem by mohly být aneuryzmy naplněné trombem, které způsobují distální embolii a infarkt. Je důležité rozlišovat skutečné aneuryzmy od pseudoaneuryzmat. Bez ohledu na velikost je třeba léčit všechny pseudoaneuryzmy kvůli vyššímu riziku prasknutí.

specifická kategorie aneuryzmat zahrnuje pankreatikoduodenální arkádu u pacientů se střední obloukovou kompresí celiakální tepny. Mechanismus tvorby aneuryzmatu souvisí s vysokým průtokem v kolaterálním oběhu. Při léčbě těchto výdutí s endovaskulární embolizace, pozornost by měla být věnována zachování zajištění průtok jaterní tepnou přes pankreatikoduodenální arcade nebo zvážení chirurgické median arcuate ligament vydání.

léčil byste tohoto pacienta? Pokud ano, jaký typ léčby byste si vybrali (endovaskulární nebo chirurgický zákrok)? Pokud zvolíte endovaskulární, jaký je váš přístup (např. primární cívka, přítok/odtok, balení aneuryzmatu, stent-asistovaná cívka, stent štěp)?

Dr. Sabri: léčil bych tohoto pacienta, protože aneuryzma je pravděpodobně zodpovědná za její příznaky a také kvůli rodinné anamnéze aneuryzmat. Pokusil bych se o endovaskulární přístup. Pro umístění aneurysma, navíjení příliv a odliv pobočky bude mít v myokardu velké části ledvin, tak bych se vynaloží veškeré úsilí k zachování těchto tepen. Tepny jsou příliš malé pro aktuální stent graft technologie, které by byly preferovanou volbou pro tepny > 4 mm. Off-label použití flow-přesměrování stenty by mohly být považovány za.

můj preferovaný přístup je provádět stent-asistované navíjení aneuryzmatu, což lze provést jedním ze dvou způsobů: (1) podáním bare-metal stent přes krk výdutě a pak se snaží přístup aneurysma přes mezerách stent, následuje navíjení výdutě; nebo (2) tím, že získá dvojí arteriální přístup a přístup aneurysma sac první a pak umístění stentu přes jiný přístup, než coiling aneuryzmatu sac. Tento druhý přístup poskytuje výhodu, že není „uvězněn“, pokud je přístup do vaku přes mezery stentu neúspěšný. Vinutí bez pomoci stentu je také platnou možností. Myslím však, že bych dosáhl kompaktnějšího balení cívky s pomocí stentu a cítím se bezpečněji, když je stent tam, aby se zabránilo herniaci do krmné tepny. Odnímatelné měkké cívky by byly upřednostňovány, počínaje rámováním cívek a poté vyplněním celého aneuryzmatického vaku měkkými cívkami.

Dr. Kohi: já bych léčit tohoto pacienta, protože aneurysma opatření > 2 cm, rychle roste, v loňském roce, a protože ona si stěžuje na bolesti, což je pravděpodobně způsobeno její výduť. Pro léčbu bych použil endovaskulární přístup. Já bych cívka výdutě vaku pomocí odnímatelné cívky, ujistěte se, že cívky jsou hustě zabalené snížit šanci cívky zhutnění a rekanalizaci. I když bych zvážit použití stent graft, přítomnost časné větvení dolní pól tepny dělá mi laskavost cívky embolizace aneuryzmatu sac. V tomto případě bych nezatočil přítok nebo odtok větví, kvůli poškození ledvin na konci orgánu.

Dr. Rahul Patel: V naší praxi, pacient by mohl být léčených pro aneurysma této velikosti (2,1 cm) z několika důvodů. Za prvé, pacient je symptomatický s bolestí pravého boku. Stále úplně nerozumím tomu, proč nerušené renální aneuryzmy způsobují bolest, ale v průběhu let jsme viděli bolest u mnoha pacientů, jakmile jsou jejich aneuryzmy léčeny. Druhým důvodem je růst v relativně krátkém časovém období (1,5 cm až 2,1 cm za 1 rok). Podle mého názoru to představuje špatný ukazatel možného prasknutí. Nemám konkrétní prahovou hodnotu pro léčbu, ale 40% by se zdálo špatné a já bych se obával prasknutí, ke kterému dojde dříve než později. Třetím důvodem léčby je velmi silná rodinná anamnéza ruptury aneuryzmatu pacienta.

Vzhledem k příznivé anatomie pro tento aneurysma (jeden příliv a odliv s relativně úzkým hrdlem), pokusím primární vinutí bez stentu pomoc. Snažil bych se ušetřit co nejvíce parenchymu ledvin, takže navíjení přítokových a odtokových větví by nebyl dobrý přístup. Použití stent štěpu je možné; hlavním problémem však je, že tepna je malá a jediné schválené stent štěpy ve Spojených státech by neměly odpovídající velikost. Existuje výjimka pro humanitární zařízení pro perforaci koronární tepny (Graftmaster RX, Abbott vaskulární), což by v této situaci potenciálně fungovalo, ale upřímně řečeno, je to spousta papírování.

můj přístup k léčbě by byl transradiální přístup k zahájení budování mé embolizační platformy. Do levého zápěstí bych umístil 6-F Slidesheath štíhlý plášť (Terumo intervenční systémy), kterým bych umístil 6-F JR4 vodicí katétr do pravé renální tepny. Dále bych umístil mikrokatetr do renální aneuryzmy. Můj výběr mikrokatétru bude záviset na tom, kterou cívku budu používat. To je místo, kde hustota balení a náklady přicházejí v úvahu. Aby bylo dosaženo trvalého výsledku bez zhutnění nebo rekanalizace, mělo by být dosaženo hustoty balení > 24%. Všech pět nejběžnějších odnímatelných periferních cívek (Concerto, Medtronic; Interlock-18, Boston Scientific Corporation; Ruby, Penumbra, Inc.; Azur CX, Terumo intervenční systémy; a 0,035 palce Retracta, Cook Medical) bude pracovat na dosažení této hustoty balení. Požadovaný počet cívek by se lišil, a tím pádem, náklady na dokončení případu by se změnily v závislosti na zvolené cívce a institucionálních nákladech cívek. V závislosti na zvoleném systému cívek bych použil buď mikrokatetr 150-cm, 2.4-F pro cívky Concerto, Azur CX nebo Interlock-18 nebo mikrokatetr 150-cm, 2.8-F pro rubínovou cívku.

jak byste s tímto pacientem zacházeli před 5 nebo 10 lety?

Dr. Kohi: léčil bych pacienta endovaskulárním přístupem před 5 lety. Nicméně, v té době, odnímatelné cívky nebyly k dispozici, a já bych použil výsuvný cívky, věnovat zvláštní pozornost na lešení sac a pak hustě balení. Tito pacienti pravděpodobně podstoupili otevřenou operaci na rozdíl od endovaskulární opravy před 10 lety. Pokud by se pokusila o endovaskulární terapii, byly by použity tlačné cívky. Navíc, vodicí dráty mohly být použity pro embolizaci cívek velkých vaků aneuryzmatu v minulosti.

Dr. Rahul Patel: před deseti lety jsme v periferním prostoru opravdu neměli odnímatelné cívky. Mohli bychom použít některé z neurovaskulárních oddělitelných cívek, ale ty jsou v periferním prostoru velmi nákladné. Odnímatelné cívky nám umožnily umístit mnoho cívek delších délek do aneuryzmat přesněji as menším rizikem výkopu katétru. Před pěti lety, naše chápání hustoty balení, jak se týkalo periferních aneuryzmat, nebylo dobře pochopeno. Měli jsme pacienty, kteří vypadali „dobře“ po dokončení angiogramů, přesto se vrátili při sledování zhutnění hmoty cívky a potřebovali reintervenci.

Dr. Sabri: S tímto pacientem bych zacházel podobným způsobem, jak jsem již zmínil. Měli jsme však omezenou zásobu odnímatelných a rámovacích cívek pro periferní aplikaci, takže by musely být použity neurovaskulární odnímatelné cívky.

jaké jsou největší pokroky v embolizační technologii za posledních 5 až 10 let, které vám pomohly? Co ještě potřebujeme?

Dr. Rahul Patel: V posledních 5 na 10 let, největším pokrokem pro embolizaci periferních cívek pro mě bylo přidání odnímatelných cívek, které jsou nákladově efektivní pro periferní prostor. To opravdu vzalo některé obavy z vinutí aneuryzmat nebo dokonce oběti cévy. Riziko ztráty přístupu k cíli nebo letu cívky se výrazně snížilo. Existuje však prostor pro zlepšení. Jako odnímatelné cívky přišel z naší neurovaskulární kolegy, oni teď mají novější zařízení pro embolizing výdutí, které jsou více single-device řešení, jak protichůdný k více cívky možnost. To pomůže omezit náklady na léčbu větších aneuryzmat.

dalším problémem je významný kovový artefakt, který se vyskytuje z cívky, což vyžaduje použití MRI k následnému sledování těchto pacientů. To není obrovský problém, ale náklady na tyto roční MRI se rychle sčítají. Ve vývoji jsou nové technologie, které mohou pomoci zmírnit tento artefakt a potřebu následných MRI.

Dr. Sabri: Bylo provedeno mnoho vylepšení, včetně více možností odnímatelných cívek pro periferní aplikace, odnímatelné mikroplugy, a menší a lépe kalibrované embolizační korálky. Chtěl bych vidět navíjecí Materiál, že je méně rentgenové pro zlepšení postembolizačního zobrazování. Tekuté embolické materiály, které jsou baleny a ceněny pro periferní aplikace, by byly vítaným doplňkem.

Dr. Kohi: řada technologických pokroků byla užitečná pro embolizaci. Patří mezi ně četné odnímatelné cívky a svíčky, které umožní více kontrolované oddělení a lešení výdutě vaku, větší dostupnost kryté stenty v různých velikostech, které jsou snadno dostupné tekuté embolické látky jako n-butyl-kyanoakrylátu a ethylen-vinyl alkohol kopolymeru, a použití stent-asistované nebo balónu asistované cívka technologie pro ochranu mateřské tepny. Kromě toho dostupnost CT kuželového paprsku v angiografické sadě umožnila přímou punkci aneuryzmat a embolizaci, pokud nelze získat endovaskulární přístup.

navzdory těmto technickým pokrokům nám chybí snadno dostupné odnímatelné zástrčky, které mohou embolizovat extrémně velké aneuryzmy. I když některé konektory (např, Amplatzer Cévní Plug 4, Abbott Vascular, dříve St. Jude Medical) umožňují nasazení ve velkých výdutí a může být použit jako lešení pro cívky nebo tekuté embolické agenty, velké embolizace cívky, které mohou být dodány prostřednictvím 5-F systém, nebo dokonce microcatheter chybí. Dále pokračujeme v boji se stentovými štěpy, které nelze přesně nasadit podél klikaté tepny. S neustálými inovacemi budou tyto potřeby pravděpodobně uspokojeny v blízké budoucnosti.

Obrázek 4

Obrázek 5

Obrázek 6

PŘÍPAD i NADÁLE

Flexor Ansel vodící pouzdro (Cook Medical) je umístěn v hlavní renální arterie, a a 0,014-palcový buddy drát je manévroval po hlavní renální tepny. Mikrokatetr je stočen do aneuryzmatického vaku. Pět 16 mm X 50 cm, čtyři 20 mm X 60 cm a jeden 12 mm X 40 cm měkké rubínové cívky jsou rozmístěny. Po nasazení cívkového balení se aneuryzmatický vak přehodnotí. Postembolization digitální odčítání angiogramy ve dvou projekcích ukazuje, vyloučení aneuryzmatu, a kompletní nephrogram ukazuje zachována průchodnost renální arterie větví (Obrázek 4, Obrázek 5 a Obrázek 6).

sledování

od propuštění domů pacient nehlásí žádnou bolest břicha nebo boku. Už nebere léky proti bolesti. Počáteční sledování pomocí duplexního ultrazvuku pravé renální tepny 2 měsíce po postupu ukazuje normální průtok hlavní renální tepny i v celém renálním parenchymu. Sledování CT ukazuje úspěšné vyloučení aneuryzmatu pravé renální arterie po 2 letech.

Parag J. Patel, MD, MS, FSIR
Profesor Radiologie
Oddělení Cévní & Intervenční Radiologie
Medical College of Wisconsin
Milwaukee, Wisconsin

Zveřejnění: Konzultant Bard Periferní Cévní; reproduktor pro Abbott Vascular, Boston Scientific Corporation, a Polostínu, Inc.

Maureen P. Kohi, MD, FSIR
Profesor Klinické Radiologie
Oddělení Vaskulární a Intervenční Radiologie
Oddělení Radiologie a Biomedicínské Zobrazování
University of California, San Francisco
San Francisco, Kalifornie

Zveřejnění: Žádný.

Rahul. S. Patel, MD
Asistent Profesor Radiologie a Chirurgie
Divize Intervenční Radiologie
Mount Sinai School of Medicine
New York, New York

Zveřejnění: Konzultant společnosti Medtronic; reproduktor pro Polostín, Inc. a Terumo Medical.

Saher Sabri, MD, FSIR
Profesor Radiologie
Divize Intervenční Radiologie
Medstar Washington Hospital Center
Washington, DC

Zveřejnění: Reproduktor pro Gore & Společníci.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.