Endovaskulární Řízení Refrakterní Typ jsem Endoleaks

Endovaskulární opravy hrudní (TEVAR) nebo aneuryzmat břišní aorty (EVAR), se ukázala být bezpečné, populární a efektivní možnost léčby pro správu výdutí aorty. Nicméně, významné probíhající výzvu k u-univerzální použití endografts bylo vytvořit endograft, který zajišťuje stejné spolehlivé aneurysma těsnění poskytovaná otevřené chirurgické resekce a sešití protetické štěp přímo do stěny aorty.

Prevence úniku na tyto těsnění stránky, také známý jako typ jsem endoleaks (EL1), je obtížné, pokud jsou anatomické rysy, jako jsou krátké krky, silná krku, úhlení končetin nebo křivolakost, velký průměr krku, nebo trombu na přistání stránky. Přítomnost ani jeden z těchto, nebo častěji kombinace těchto faktorů, listy aneurysma vak otevřený arteriální průtok a tlak (a tedy stále na zvýšené riziko prasknutí), s 74% z post-EVAR ruptury připsat EL1.1 Léčba EL1 je proto kriticky znepokojivá a měla by být okamžitě řešena, jakmile bude diagnostikována.

KLASIFIKACE TYP I ENDOLEAKS

Endoleaks byly hlášeny nastat v 10% až 30% pacientů kdykoli během postprocedure následovat-up2,3; nicméně, většina endoleaks jsou typu II (EL2) různé a jsou nejistý klinický význam v nepřítomnosti aneurysma sac rozšíření. EL1 jsou méně časté, s celkovou incidencí mezi 5% a 15%, V závislosti na sérii, generaci zařízení a zkušenostech obsluhy; intraoperační EL1 jsou hlášeny rychlostí 3% až 7%.4,5 kromě toho jsou EL1 běžnou příčinou konverze na open repair post-EVAR a byly zodpovědné za 39% konverzí v jedné sérii.6

EL1 může dojít jedním ze tří způsobů: (1) EL1A pocházejí z proximální těsnění zóny; (2) EL1B pocházejí z distální těsnění zóny a jsou častěji spojeny s TEVAR z torakoabdominálních výdutí s krátkými distální přistávací zóny na celiakální tepny; a (3) vzácné EL1C, která se vyskytuje v místě kyčelní okluderu pokud aorto-uni-kyčelní stent graft byl nasazen. EL1A jsou nejčastější formou a jsou spojeny s vysoce rizikovými rysy, jako je proximální angulace krku > 45° až 60° a kuželovité nebo velmi krátké aortální krky. V EL1B, zdá se, že průměr aortálního krku a průměr distálního místa připojení nehrají tak velkou roli.7,8

klasicky se léčba EL1 pokouší v době implantace po identifikaci endoleaku na intraprocedurální angiografii. Podle pokynů pro klinickou praxi společnosti pro cévní chirurgii a evropské společnosti pro cévní chirurgii by měly být všechny EL1 léčeny, aby se zabránilo prasknutí.9,10 použití balónková angioplastika nebo stentu štěpu rozšíření s aortální extender mohou být považovány za; nicméně, s krátkým krkem a znepokojení nad pokrytí ledvin (EVAR) nebo supra-aorty (TEVAR) plavidla, možnosti mohou být omezené, a další endovaskulární techniky, může být požadováno, jakmile EL1 byla potvrzena.

stentování holým kovem pro zvýšení apozice stěny

EL1 se může vyvinout, když je v zóně těsnění suboptimální stěna štěpu stentu. Většina z nich je vyřešena jednoduchou balónkovou angioplastikou zařízení. V případě EL1 refrakterní na balón dilatace, společný mechanismus pro řešení problémů je zvýšení odstředivé síly štěpu na aortální stěny nasazením balón-expandovatelný stent překrývat těsnění zóny. Vysoké radiální síly zařízení, jako jsou Palmaz stenty (Cordis Corporation, Bridgewater, NJ), umožňuje tvarování stent graft k intimální povrch aorty a zároveň snižuje riziko nežádoucích-pobočka kompromis, který je spojen s použitím aortální nástavce.

Několik skupin zveřejnili dobrý technický úspěch a následovat-up s touto technikou,11,12 s analýzou velké kohorty 162 Palmaz stenty v 1,470 EVAR postupy prokazující, že Palmaz stent nasazení samo o sobě není nezávislý prediktor buď zvýšila, 30-denní mortalita nebo horší dlouhodobé přežití, i když to je spojeno se zvýšením incidence výskytu EL1 a reintervention.13 i když malapposition velké ráže, v ruce stenty (např, Palmaz stenty) není neobvyklé,14 několik technik, které se vyvinuly, aby zlepšit přesnost přistání, jako pre-rozšíření proximální a distální konce montážní balón před umístění krátké stentu do pochvy nebo částečné nasazení dlouhého stentu při omezení distální aspekt v dlouhé dodací plášť.15

ENDOVASKULÁRNÍ EMBOLIZACE ENDOLEAK TRAKTU

Pozice-rozšiřitelná bare-metal stenty a proximální stent graft rozšíření může někdy selhat nebo nemusí být vhodné pro správu všech EL1, zvláště když úhlení krku je těžké, nebo v případě, že krk je dostatečně velký průměr, že umístění Palmaz stent není možné. V těchto situacích může být embolizace vaku nebo krmného endoleakového traktu prospěšná při snižování arteriálního natlakování vaku.

Endovaskulární přístup do vaku s EL1A je obvykle dosaženo s kombinací reverzní-křivka katétr, jako je Kobra nebo Sidewinder (Cordis Corporation) připojený přes proximální okraj stent graft, s microcatheter pak postupoval přes traktu distálně do vaku (Obrázek 1). Pro EL1B přístup, obvykle úhlový katétr, jako KMP katétr (Cook Medical, Bloomington, IN), je vklíněn mezi stěnou aorty či ilických plavidla a stent graft, s následnou retrográdní průchod microcatheter do vaku (Obrázek 2). Alternativní a jednodušší přístup je rozšíření zařízení do vnější kyčelní tepny po embolizaci ipsilaterální hypogastric tepny. Ve druhém přístupu by měl být zvážen stav kontralaterální hypogastrické tepny a zachování pánevního toku.

jakmile je dosaženo přístupu do vaku, musí být rozhodnuto, které embolické činidlo použít. Embolizace cívek je nejčastěji používanou metodou, s největší pravděpodobností kvůli rozšířenému zařízení s technologií, a použití cívek v tomto nastavení bylo popsáno s vynikajícím technickým úspěchem téměř 20 let.16-18 tekuté embolie však mají potenciální přidaný bonus buď distální embolizace, než je schopna s cívkami, nebo adhezivní účinek, jak je vidět u lepidla. Onyx, Covidien, Mansfield, MA), 19 fibrin glue20 nebo n-butyl-2-kyanoakrylát v EVAR21 i TEVAR,22 s dobrým technickým úspěchem a nízkou mírou komplikací.

PŘÍMÉ PUNKCE VAKU S EMBOLIZACE Z CEST

Přímé punkce vaku umožňuje operátorovi, aby se vyhnula nutnosti endovaskulární selektivní kanylace z endoleak zdroj a má dobře zveřejněny a šířeny roli v řízení EL2 v hrudní nebo břišní aorty.23-25 zajímavostí těchto údajů je, že sakografie po přímé punkci pro předpokládaný EL2 často identifikuje EL1, vyskytující se ve třech z 21 případů ve Velké nedávné sérii.23 dva z těchto tří pacientů byli úspěšně léčeni injekcí trombinu a třetí vyžadovalo prodloužení manžety. Účinnost této techniky se zrodila podle Mehta et al, kteří uvedli, že 70% úspěšnost s translumbar cívky embolizace EL1.1 dáváme přednost použití kapalného embolické agenty trombinu ze dvou hlavních důvodů. Za prvé, potenciál rekanalizace traktu je méně pravděpodobný kvůli trvalé povaze kapalných embolií. Za druhé, lepší vizualizace kapalných činidel snižuje riziko embolizace bez destiček.

ENDOVASKULÁRNÍ FIXACI ENDOGRAFT DO AORTÁLNÍ STĚNY

Adekvátní fixace endograft do aortální stěny je obvykle určena radiální síla vhodně nadrozměrných stent; nicméně, pokud je to nedostatečné, stent graft, lze mechanicky „stapled“ nebo „ukotvené“ na přistávací zóny. V současné době je na trhu nebo přichází na trh několik zařízení vedených systémem Heli-FX EndoAnchor (Aptus Endosystems, Inc., Sunnyvale, CA), který v listopadu 2011 obdržel povolení US Food and Drug Administration.

zařízení se skládá ze dvou vzájemně se doplňujících zařízení: 16-F vnější průměr deflectable vodící pouzdro (Heli-FX Guide) a elektromechanického zařízení (Heli – FX Aplikátor), že implantáty EndoAnchor (Obrázek 3). Na EndoAnchor je sám o sobě spirálovité „šroub-jako“ implantát s atraumatické kónické tip a je vyroben z kovové slitiny. Je 4.Délka 5 mm, průměr 3 mm a jsou vyrobeny z kulatého drátu o průměru 0,5 mm. Pro aortální krky do průměru 29 mm se doporučují minimálně čtyři Endoanchory a pro větší krky je zapotřebí nejméně šest Endoanchorů. To má kuželovou jehlou, který umožňuje proniknutí difuzně kalcifikované cévní tkáně, ale zabraňuje zpětné ráže přes adventitia aortální stěny, zatímco ještě je schopen odolat síle 20 N (v silastic model).26

použití Endoanchorů bylo studováno s řadou různých endograftů, včetně Zenith (Cook Medical), Endurant (Medtronic, Inc., Santa Rosa, CA), Excluder (Gore & Associates, Flagstaff, AZ), Talent (Medtronic, Inc.) a AneuRx (Medtronic, Inc.).27,28 hrudní Endoanchorový systém Heli-FX je indikován k použití u pacientů s endoleakem typu 1 nebo migrací, stejně jako řízení „zobáku ptáků“ štěpů stentu v oblouku. Dosud nebyly hlášeny žádné případy vzniku endoleaku typu III v důsledku slz štěpu v místě kotvy.

ZÁVĚR

Endovaskulární techniky pro správu EL1 vyvinuly tak, že aortální intervenční má instrumentáře nástrojů, které mohou být přizpůsobeny pro každý jednotlivý případ. Patří mezi ně přidání stentů nebo Endoanchorů namontovaných na balónu pro zlepšení fixace nebo embolizace vaku nebo endoleakového traktu pro snížení přítoku. Tyto techniky, stejně jako se vyvíjející mechanismy rozšíření přistávací zóny, aby pomohla zabránit EL1 na prvním místě (např, fenestrované štěpy nebo šnorchly/ komíny) by mělo pomoci snížit prasknutí sazby a zlepšit výsledky.

John Moriarty, MD, je cévní a intervenční radiolog v UCLA Medical Center a asistent klinického profesora na Lékařské fakultě Davida Geffena na UCLA v Los Angeles v Kalifornii. Prozradil, že nemá žádné finanční zájmy související s tímto článkem. Dr. Moriarty může být dosaženo na [email protected]

Mahmood K. Razavi, MD, FSIR, FSVM, je Ředitel, Oddělení Klinických Hodnocení, St. Joseph Srdce & Vaskulární Centrum v Orange, Kalifornie. Během posledního 12 měsíce, Dr .. Razavi byl poradcem společnosti Abbott vaskulární, Covidien, Boston Scientific,Bard, Trivaskulární a Veniti a získal grantové financování od Gore & Associates.

  1. Mehta M, Paty PS, Roddy SP, et al. Možnosti léčby opožděné ruptury AAA po endovaskulární opravě. Jaromír Jágr 2011; 53: 14-20.
  2. Aziz A, Menias CO, Sanchez LA, et al. Výsledky perkutánní endovaskulární intervence pro endoleak typu II s expanzí aneuryzmatu. Jaromír Jágr 2012; 55: 1263-1267.
  3. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. Pokyny pro praxi SVS pro péči o pacienty s aneuryzmou břišní aorty: shrnutí. Jaromír Jágr 2009; 50: 880-896.
  4. Veith FJ, Baum RA, Ohki T, et al. Povaha a význam endoleaks a endotenze: shrnutí názorů vyjádřených na mezinárodní konferenci. Jaromír Jágr 2002; 35: 1029-1035.
  5. Rajani RR, Arthurs ZM, Srivastava SD, et al. Oprava okamžitých proximálních endoleaks během opravy aneuryzmatu břišní aorty. Jaromír Jágr 2011;53:1174-1177.
  6. Kelso RL, Lyden SP, Butler B, et al. Pozdní přeměna štěpů aortálního stentu. Jaroslav Š. 2009;49:589-595.
  7. Boult M, Babidge W, Maddern G, et al. Prediktory úspěchu po opravě endovaskulární aneuryzmy: střednědobé výsledky. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006; 31: 123-129.
  8. Makaroun M, Zajko A, Sugimoto H, et al. Osud endoleaks po endoluminální opravě aneuryzmat břišní aorty pomocí zařízení EVT. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999; 18: 185-190.
  9. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al. Péče o pacienty s aneuryzmou břišní aorty: pokyny pro praxi společnosti pro cévní chirurgii. Jaromír Jágr 2009;50:S2-49.
  10. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, et al. Řízení aneuryzmat břišní aorty pokyny pro klinickou praxi evropské společnosti pro cévní chirurgii. Eur J Vasc Endovasc Surg.2011;41(suppl 1):S1-S58.
  11. Arthurs ZM, Lyden SP, Rajani RR, et al. Dlouhodobé výsledky umístění stentu Palmaz pro intraoperační endoleak typu Ia během opravy endovaskulární aneuryzmy. Ann Vascurg.2011;25:120-126.
  12. Morrissey NJ, Faries PL, Teodorescu V, et al. Transrenální holé stenty v endovaskulární léčbě aneuryzmat břišní aorty. Jaromír Jágr. 2002;14:36-40.
  13. Byrne J, Mehta M, Dominguez I, et al. Předpokládá nasazení stentu Palmaz XL pro endoleak typu 1 během volitelné nebo nouzové opravy endovaskulární aneuryzmy špatný výsledek? Vícerozměrná analýza 1470 pacientů. Ann Vascurg. 2013; 27: 401-411.
  14. Slonim SM, Dake MD, Razavi MK, et al. Řízení nesprávně umístěných nebo migrovaných endovaskulárních stentů. J Vasc Interviol. 1999;10:851-859.
  15. Kim JK, Noll RE Jr, Tonnessen BH, Sternbergh 3. Technika pro zvýšenou přesnost v umístění „obří“ Palmaz stent pro léčbu typu IA endoleak po endovaskulární aneurysma břišní opravy. Jaromír Jágr 2008; 48: 755-757.
  16. Golzarian J, Struyven J, Abada HT, et al. Endovaskulární aortální stent-štěpy: transkatetrická embolizace perzistentních úniků perigraftu. Radiologie. 1997;202:731-734.
  17. Sheehan MK, Barbato J, Compton CN, et al. Účinnost navíjení při léčbě endoleaks po endovaskulární opravě. Jaromír Jágr 2004; 40: 430-434.
  18. Arici V, Quaretti P, Bozzani A, et al. Samostatné navíjení zaměřené na krk pro úspěšnou léčbu endoleaku typu 1A po endovaskulární opravě. Vasc Endovascut 2014; 48: 61-64.
  19. Henrikson O, Roos H, Falkenberg m. Ethylenvinylalkoholový kopolymer (Onyx) k utěsnění endoleaku typu 1. Nová technika. Cévní. 2011;19:77-81.
  20. Lu Q, Feng J, Yang Y, et al. Léčba endoleaku typu I po endovaskulární opravě infrarenální aneuryzmy břišní aorty: úspěch embolizace vaku fibrinového lepidla. J Endovasc Ther. 2010;17:687-693.
  21. Maldonado TS, Rosen RJ, Rockman CB, et al. Počáteční úspěšná léčba endoleaku typu I po opravě aneuryzmatu endovaskulární aorty n-butylkyanoakrylátovým lepidlem. Jaroslav Š. 2003;38:664-670
  22. Jamaguči T, Maeda M, Abe H, et al. Embolizace perigraft úniky po endovaskulární stent-graft léčbě distální oblouk v anastomóze pseudoaneurysmatu s cívkou a n-butyl-2-kyanoakrylátu. J Vasc Interviol. 1998;9:61-64
  23. Uthoff H, Katzen BT, Gandhi R, et al. Přímá perkutánní injekce vaku pro pooperační léčbu endoleakem po opravě aneuryzmatu endovaskulární aorty. Jaromír Jágr 2012; 56.:965-972
  24. Stavropoulos SW, Park J, Fairman R, Tesař J. Typ 2 endoleak embolizace srovnání: translumbar embolizace oproti modifikované transarterial embolizace. J Vasc Interviol. 2009;20:1299-1302
  25. Stavropoulos SW, Tucker J, Carpenter JP. Embolizace hrudního endoleaku pomocí přímé perkutánní punkce endoleaku plicním parenchymem. J Vasc Interviol. 2009;20:1248-1251
  26. Deaton DH, Mehta M, Kasirajan K, et al. Multicentrická studie fáze I (STAPLE-1) endovaskulárního opravného systému Aptus: výsledky po 6 měsících a 1 roce. Jaroslav Š. 2009;49:851-857; diskuse 857-858
  27. Melas N, Perdikides T, Saratzis A, et al. Spirálové Endostaply zvyšují fixaci endograftu v experimentálním modelu pomocí lidských kadaverických aort. Jaroslav Š. 2012;55:1726-1733
  28. de Vries JP, Schrijver AM, Van den Heuvel DA, Vos JA. Použití endostaples k zajištění migrovaných endograftů a proximálních manžet po selhání endovaskulární opravy aneuryzmatu břišní aorty. Jaromír Jágr 2011; 54: 1792-1794.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.